肾功能不全时抗生素应用思考培训.ppt

多肽类万古霉素 肌酐清除率 半衰期 使用剂量 50ml/min 6小时 每次0.5g，每6-12小时用药一次 10-50ml/min 延长 每次0.5g，每24-48小时用药一次 10ml/min 延长 每次0.5g，每48-96小时用药一次 血液透析者 血液透析不能清除药物 每次0.5-2g，每48-96小时用药一次 替考拉宁 肌酐清除率 半衰期 使用剂量 60ml/min 70-100小时 根据感染程度每次200-400mg，每24小时用药一次 40-60ml/min 延长 每次100-200mg，每24小时用药一次；或每次200-400mg，每48小时用药一次 40ml/min 延长 每次200-400mg，每72小时用药一次 血液透析者 血液透析不影响药物排泄 同上 氨基糖苷类阿米卡星 肌酐清除率 半衰期 使用剂量 正常人 2-2.5小时 每次0.2g，每12小时一次，一天不超过1.5g 50-90ml/min 延长 正常剂量（7.5mg/Kg）的60-90%，每12小时一次 10-50ml/min 延长 正常剂量的20-30%，每24-48小时一次 血液透析者 透析后补充2/3量 庆大霉素 肌酐清除率 半衰期 使用剂量 50ml/min 2-3小时 每次1-1.7mg/Kg，每8小时一次一次 10-50ml/min 延长 正常剂量的30-70%，每12小时一次 10ml/min 延长 正常剂量的20-30%，每24-48小时一次 血液透析者 可清除 透析后补充一次1-1.7mg/Kg 依替米星 肌酐清除率 半衰期 使用剂量 正常人 1.5小时 每次0.1-0.15g，每天2次 肾功能不全 延长 不宜使用。必须要用时，可根据肌酐清除率计算，减少单次剂量或者延长给药时间。间隔时间=肌酐（mg/100ml）×8 血液透析者 透析后给药 抗结核药 药物 半衰期（时） 尿中原型排量% 透析器清除 透析后 正常 Esrd 利福平 4 4 5-15 N 不变 异烟肼 1 4 7快乙酰化 37慢乙酰化 50 快乙酰化补充半量 慢乙酰化不变 乙胺丁醇 4 8-10 口服减半 50-65 50 吡嗪酰胺 9 30-35mg/kg 1.5-2.0g/次 9 不减量 可间歇给药 抗结核病药利福平 肌酐清除率 使用剂量 50ml/min 静脉：每次0.6g，每日用药一次 口服：每次0.45g，每天1次 10-50ml/min 50%-100% 10ml/min 50%-100% 血液透析者 不用补充 异烟肼 肌酐清除率 使用剂量 50ml/min 1日300mg1次顿服或 1周2次，1次0．6～0.8g， 10-50ml/min 用量不变 10ml/min 半量 血液透析后 快乙酰化补充半量 慢乙酰化不变 乙胺丁醇 肌酐清除率 半衰期 使用剂量 50ml/min 3-4小时 每次0.75g，每日口服一次 10-50ml/min 延长 每24-36小时一次 10ml/min 延长 每48小时一次 血液透析者 透析后补充 吡嗪酰胺 药物 半衰期（时） 透析后 正常 esrd 吡嗪酰胺 9 30-35mg/kg 1.5-2.0g/次，顿服 9 不减量 可间歇给药 ？ 抗真菌药 两性霉素B：对肾小管有直接毒性作用，还可引起肾入球出球小动脉收缩，使肾血流量和肾小球过滤率降低，导致急慢性肾功能损害。出现肾功能损害时，应根据其损害程度减量给药或暂停治疗。 氟胞嘧啶：老年及肾功能减退患者应根据肾功能减退程度调整剂量，并尽可能进行血药浓度监测。 烯丙胺类抗真菌药 特比萘芬：肾功能受损（肌酐清除率低于50 ml/min或血肌酐超过300 μmol/L）的患者应当服用正常剂量的一半。 抗真菌药 三唑类：主要用于治疗深部真菌病。 氟康唑的主要排泄途径为肾脏，接近80%剂量的药物在尿中以原形排出。氟康唑的清除率与肌酐清除率成正比。肌酐清除率50ml/min需调整剂量。 伊曲康唑注射剂中的赋形剂主要经肾排泄，因此注射剂不可用于肾功能减退、肌酐清除率30 ml/min的患者。 伏立康唑主要通过肝脏代谢，仅有少于2%的药物以原形经尿排出。肾功能轻度减退至重度减退的患者应用口服剂均无需调整剂量 中度到严重肾功能减退（肌酐清除率50ml/min）的患者应用注射剂时，可发生赋形剂磺丁倍他环糊精钠（SBECD）蓄积。此种患者宜选用口服给药，除非应用静脉制剂的利大于弊。这些患者静脉给药时必须密切监测血清肌酐水平。 氟康唑 肌酐清除率 Ml/min 给药间隔时间/日常剂量 血液透析 ＞40 24h/400mg 21~40 48h或200mg 10~20 72h或