肝硬化出血地治疗.ppt

肝硬化曲张静脉出血治疗的现代观点 ?绝大多数肝硬化患者,最终会形成静脉曲张,其中食管静脉曲张的发生率相对最高. ?在最初确诊的肝硬化代偿期患者中,大约40％存在食管静脉曲张. ?在随后的随访中,每年大约5％患者新出现静脉曲张. 肝硬化门静脉高压的自然病程? ?曲张静脉一旦形成就会由小变大,大的曲张静脉最终出现破裂出血,未经处理的患者2年内发生曲张静脉破裂出血者为8～35％. ?预测曲张静脉破裂出血的危险指标 Groszmann RJ, et al. N Eng J Med 2005;353:2254 肝硬化门静脉高压的自然病程? ? 40～50％的曲张静脉出血的患者出血可以自行停止 ?肝硬化合并急性曲张静脉破裂出血患者在6周内死亡率为20％ ?出血不能控制所致的早期死亡率为5~8% ?急性出血死亡的相关因素？ 肝硬化门静脉高压的自然病程? ?在首次出血后,短期再出血（?6W）的总发生率30～40％. ?在首次出血后的最初5d内再出血的风险最高,发生率达到40％,尤其在最初的48h～72h内再出血风险最高, ?随后的6周内再出血发生率逐渐降低. ?首次出血后存活患者,晚期再出血率（6W）为32～84％，平均为59％.长程死亡率为4～78％（平均为46％）. 肝硬化门静脉高压治疗的理论基础 ?门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础 ?曲张静脉破裂的主要原因是曲张静脉壁的张力升高，一旦曲张静脉壁的压力超过静脉的弹力限度时，便导致曲张静脉的破裂与出血。 肝硬化曲张静脉防治三步曲 初级预防应达到三个目的 ?非选择性β受体阻滞剂能否有效的预防曲张静脉的形成目前尚无定论,还有待临床进一步验证与总结. ?在2005年Baveno IV共识中不推荐使用（循证等级：1b;A） 研究最佳证据分级  推荐分级 证据类别 病因、治疗、预防证据 A 1a RCTs，系统综述 1b 单项RCT，95%可信限较窄 1c 全或无(传统治疗全部无效) B 2a 队列研究的系统综述 2b 单项队列研究及质量差的RCT 2c 结局研究 3a 病例对照研究的系统综述 3b 单项病例对照研究 C 4 病例分析或质量差的病例对照研究 D 5 没有分析评价的专家意见 欧洲一项为期2年研究（206病人，38％无静脉曲张；62％小静脉曲张） 意大利一项研究（161病人随访3年） ?受体抑制剂能防止小曲张静脉向大的进展 结论 非选择性β受体阻滞剂能否有效的阻止小曲张静脉向大曲 张静脉发展,目前也无定论,还有待临床进一步验证与总结. ?内镜治疗 —内镜下套扎治疗（endoscope band ligation, EBL）能有效预防食管曲张静脉首次出血（循证等级：1b;A） Ref：Khuroo MS. et al. Aliment pharmacol Ther 2005;21:1435 Meta-分析：非选择性β受体阻滞剂 VS.EBL预防首次出血－－对生存率无影响 ?β受体阻滞剂联合内镜治疗效果是否优于单一治疗目前临床资料不多,有待于进一步临床验证. ?β受体阻滞剂+EBL在预防首次出血与生存率方面并不优于EBL.但联合组再出血率低于单用EBL组. ?病史与体征—病因线索 ?出血严重程度评估—血流动力学是否稳定 ?出血病因的确诊—急诊胃镜 ?有无基础肝病存在及严重程度 ?有无感染等并发症存在 ?卧床、禁食、保持气道通畅,密切监测生命体征及 出血情况. ?充凝血因子、迅速建立静脉通道以维持循环血容 量稳定,必要时输血. ?在补充血容量尤其是输血时应特别谨慎,一般以血 流动力学稳定及血红蛋白维持在8g/L左右即可. 多中心RCT资料 ?食管静脉曲张患者应使用血管活性药物包括(特利加压素/生长抑素/奥曲肽/血管加压素）2～5d.(循证等级:1a;A) ?生长抑素双倍剂量优于单倍剂量 ?内镜下硬化剂治疗（EST/EIS） ?急性出血的内镜治疗的效果类似与血管活性药物，大约90％的急性曲张静脉出血的患者EST能达到有效止血 ?EST能有效控制急性出血和提高短期生存率,但严重并发症的发生率明显高于其他治疗方法 Meta-分析提示在控制急性出血方面EBL稍优于EST Juan Carlos Garcia-Pagán and Jaime Bosch Nature Clinical Practice Gastroenterology Hepatology (2005) 2, 526-535