胸闷胸痛培训.ppt

胸痛 梁 春 长征医院心内科 胸闷胸痛是一组常见症状 胸痛发生的机理 任何物理、化学、机械和生物的刺激，如机械压迫、化学刺激、外伤、炎症、肿瘤刺激心脏大血管的感觉纤维、气管、支气管和食管的迷走感觉纤维以及膈神经的传入纤维等，均可引起胸痛感觉。另外，由于牵扯痛机制，内脏的传入冲动还可引起体表相应部位的疼痛感。心肌缺血局部乳酸等物质对传入神经的刺激可引起下颌、颈左肩、左臂的疼痛感。 胸痛在急诊的意义 急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群，约占急诊内科病人5％—20％，三级医院约20％—30％； 急性胸痛有可能预示严重的不良预后； 急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致命，国外报道3％在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件；误诊影响预后，或造成不必要的压力； 急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。 胸闷、胸痛诊治中的临床思维 一个症状 = 一种疾病？ 皮肤带状疱疹 皮下软组织炎症 肌肉劳损 颈椎病、肩周炎 肋骨骨炎、骨软骨关节病变 胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸 心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死 主动脉瘤、主动脉夹层 胃/食管病变 胆道系统疾病 神经官能症 …… Angina Pectoris 男，48岁。 9月25日：突然出现活动后胸痛伴气急，运动耐量下降 10月7日：活动后气急、乏力，阵发性干咳，伴发热.T38.1，胸部CT：两肺支气管病变，胸膜增厚粘连。白细胞10.2?109/L，N70.6%。考虑肺部感染，给予左克、青霉素等抗感染治疗。 10月22日：症状无好转，出现咳嗽，痰中带血，偶有血块，午后低热T37.6，同时气急较前加重。25日转我院呼吸科，拟诊支气管内膜结核。 10月28日：凌晨小便出现晕厥，2分钟后意识恢复，无大小便失禁，中午于体位变动时再次出现晕厥，伴大小便失禁。 心脏彩超：右房（62）、右室大（34），三尖瓣关闭不全，主肺动脉扩张，肺动脉高压。 血气分析：PH7.49,PCO2:28.9mmHg,Po2:77.6 mmHg,sO2:96.2%. D二聚体：6500ug/L 股静脉超声：右侧股静脉增宽12mm，血栓形成。 CTPA：左右肺动脉主干及大分支栓塞。 爱通立100mg溶栓，低分子肝素5000U，华法令口服。 1、皮肤带状疱疹 带状疱疹常沿神经分布发生，如发生于左侧肋间神经处，即似心绞痛 通常可见局部皮肤病损，但有时不在心前区，而在腋下或肩胛下 有的患者先有局部皮肤感觉过敏、触痛或麻木感，数日后才出现疱疹，故易漏诊 案 例 1： 男性79岁，因心前区持续性疼痛5日来诊。自述疼痛特点为“自深部向外拱动”。因自己怀疑心肌梗死，3日前曾来院急诊 当时心电图示1度房室传导阻滞，无ST-T改变。急诊科医生在排除急性心梗后，给予抗心绞痛药（鲁南欣康），申请心脏核素扫描及Holter 患者回家后即开始服药，次日疼痛加重，并发现左胸皮疹并有瘙痒，自疑仍有心肌梗死。强调“抗心绞痛药物无效，反而可能引起了药物过敏性皮疹”，故来复诊 查体：左胸第4-5肋间可见巴掌大红色皮疹，其间散在密集疱疹，直径约2-3毫米，前沿至胸骨正中，后方沿4-5肋间断续斜行向上至脊柱左缘。 诊断：带状疱疹（此例患者在疼痛3-4天后才出现皮疹） 带状疱疹的病原是一种亲神经病毒，中医称为“缠腰龙”，认为一旦侵及两侧，即可致死。实际上，临床所见带状疱疹均为一侧性。但曾见一例83岁患者，诉持续性左侧胸、肩、臂、肩胛及左侧头痛，用速效救心丸后减轻，自疑心肌梗死。经心脏科检查未发现异常，其后证实为右侧胸腰部带状疱疹。像这种病变与症状分离的情况很少见，机理不清楚。 6、胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、气胸 疼痛为持续性 伴相关的病史及症状 无压痛点，疼痛因呼吸、咳嗽而加重 气胸为突发性，以憋气为主 7、其他各种心血管病 包括心包炎、心肌炎、心内膜炎、风湿性瓣膜病、高心病、梅心病、先心病、心肌病、主动脉瘤、主动脉夹层等 相应的心脏病史 症状的诱发因素常为劳累激动，不因局部关节活动或咳嗽而加重，与体位有一些关系（平卧时加重） 案 例 2： 64岁女性 主诉半年来有逐渐加重的胸闷憋气，近二周不能平卧。曾在外地按冠心病治疗数月，始终无效。细问病情，症状持续存在，可因劳动加重，但非发作性。夜间憋气加重，坐起能减轻。从无心前区疼痛发作 查体：血压正常，心率110/分，心音弱、远，下肢轻度浮肿，膝反射消失 病人来自内蒙，生活较贫苦 心电图有窦性心动过速及T波低平，肢导低电压（表明有肢体水肿） 超声心动图示心脏普遍增大，搏动弱，并有心包积液 后前位胸部平片：心影明显增大 （烧瓶样） 8、肥厚型心肌病 用硝酸酯类药疼痛不缓解，反加重 一方面由于心肌增厚使冠脉壁内段流程变长，引起终末段冠脉血流减少，导致心内膜下缺血 另一方面由于