抢救记录、死亡记录和死亡病例讨论记录-罗水保5.14精品.ppt

抢救记录、死亡记录和死亡病例　　　　　　讨论记录; 概述（略）;　一、抢救记录书写要求及格式;(一)抢救记录书写要求;2、抢救记录的内容包括 患者何时出现病情变化（精确到分钟）； 当时的情况怎么样（体查所见、心电监护所见、症状、体征）; 考虑诊断是什么？ 何时采取何种救治措施？(如果是药物治疗，要具体到药物名称、剂量，使用方法)； 上级医师指导抢救的意见； 参加抢救的医护人员姓名,专业技术职称等。 ;3、抢救记录由参加抢救的执业医师书写。应按时间顺序详细记录患者的病情变化以及所采取的具体抢救措施,如药物治疗,气管插管、呼吸机的使用、心肺复苏、除颤器使用等。 尽量记录在现场患者家属的姓名和与患者的关系，以及他们对抢救的意愿和要求。;4、如果病人在死亡前意识清楚状态下曾表示拒绝抢救治疗，则应完善拒绝抢救治疗的知情同意书（要有患者本人签字）。 5、因抢救患者，未能及时书写入院记录等病历文件的，相关医师应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。;6、抢救病历要有护理记录。 抢救时间(开始抢救的时间和抢救结束的时间)要与抢救记录的相关内容一致。 如果抢救失败患者死亡，抢救记录中患者死亡时间（精确到分钟）要与护理记录、医嘱、死亡记录、死亡病例讨论记录、病案首页上的患者死亡时间一致。;7、抢救持续时间，如果患者是意料中的死亡，常规抢救时间要持续30分钟以上，如果患者是意外死亡(如电击、溺水等)，抢救时间可能持续几小时。只要患者还有心跳，抢救工作就要一直进行下去。 8、如果抢救失败患者死亡，在抢救记录中尽可能分析或在上级医师指导下分析患者病情恶化的原因和直接死亡原因。;9、发生过抢救，要有抢救医嘱。 小抢救　　由管床医师、主治医师、值班护士参与的抢救； 中抢救　　由科主任或具高级职称的医师参与的抢救； 大抢救　　由院领导指挥，有相关科室协助参与的抢救。;10、抢救失败患者死亡，应动员其近亲属做尸体解剖，尤其对医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议者。 医师应向患者亲属告知尸解的意义和对尸体保存的要求，并签署尸解同意书。 若亲属拒绝尸解并拒签尸解同意书，告知医师应如实将告知情况以及其近亲属的意见记录在病程记录中。;附：有关抢救及成功计算的判定;附：有关抢救及成功计算的判定;(二)抢救记录格式;（三）抢救记录示例; 17:20,患者呼吸停止,立即给予尼可刹米0.375g静推，无效。家属拒绝气管插管并签署知情同意书。17:22给面罩加手压气囊辅助呼吸，并给尼可刹米1.875g加入5%葡萄糖液500ml持续静脉点滴。17:26心电监护呈室颤。立即给予胸外心脏按压，准备好除颤器后给予300J电除颤，无效。给肾上腺素1.0mg静推，利多卡因75mg静推后再次300J电除颤，仍无效。17:35出现心电静止。继续胸外心脏按压，辅助通气，重复静推; 肾上腺素等药，心电监护持续呈直线,抢救40分钟无效,于17:45临床死亡。死亡原因：急性左心功能衰竭。科主任王××副主任医师一直在现场指导抢救。高××主治医师，李××住院医师，刘××主管护师，张××护士参加了抢救。患者儿子曹××抢救时在现场，对患者死因和救治措施无异议，不同意尸解。 　　　　　　　　 副主任医师王××/高××;二、24小时内入院死亡记录书写要求及格式;(一)24小时内入院死亡记录书写要求;4、如已书写完成入院记录，可按一般患者的病历书写格式和要求书写相关的病历内容。 5、如患者入院不到8小时死亡，可不写首次病程记录，抢救记录写在诊疗经过中，如入院超过8小时死亡者，需要在患者入院8小时内完成首次病程记录。;(二)24小时内入院死亡记录格式(格式幻灯片); 科室　　　　 24小时内入院死亡记录　　　住院号　　　　　 姓名：　　　　 职业： 性别：　　　　 入院时间： 年龄：　　　　 死亡时间：(精确到分钟) 主诉： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过（抢救经过）： 死亡诊断： 死亡原因：　 　　　　 医师签名：上级医师×××/经治医师×××　;（三）24小时内入院死亡记录示例; 科室：心内科　　 24小时内入院死亡记录　　住院号　　　 姓名：高××　　 职业：农民 性别：男 入院时间：2014-06-27，09:00 年龄：74岁　　　 死亡时间：2014-06-27，16:40 主诉：咳嗽、咳痰10天，气喘、心悸2天。 现病史：患者10天前因受凉后出现