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抗凝或抗血小板药物治疗患者
接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识(2017)
? ? 王秀丽 王庚(共同执笔人)冯泽国 江伟 李军 张兰 陈绍辉 金善良 袁红斌 徐懋(共同执笔人) 郭向阳(共同负责人)
? ? 止血机制正常的患者,区域麻醉导致封闭腔隙内(颅内、眼内或椎管内等)血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者(创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等),区域麻醉导致血肿的风险增加。一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿,可能造成严重的不良后果,如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。
? ?? 近年来,随着心脑血管疾病发病率的升高,服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者,通常会应用抗血栓药。此类患者接受区域麻醉时,其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。
? ?? 对于围术期使用抗血栓药的患者,区域麻醉时机的选择很重要。麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点,选择合适的时机,将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。不同的患者,药物的代谢亦不同,应注意凝血功能的检查。熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查,有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
? ?? 本专家共识参考国内外相关指南,结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用,为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见,规范围术期的相应管理,供麻醉科医师和相关医务人员参考。
? ?? 一、常用抗血栓药的基本药理
? ?? 临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。各类药物的基本药理作用简述如下。
? ?? (一)抗凝血酶药
? ?? 1.间接凝血酶抑制剂
? ??①肝素(UFH):是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)结合,增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破坏,妨碍凝血激活酶的形成;阻止凝血酶原变为凝血酶;抑制凝血酶,妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。UFH为血管外科及心脏外科手术中常用药物。UFH可被鱼精蛋白中和而失去抗凝活性(1mg鱼精蛋白可拮抗100U肝素)。UFH在低剂量(≤5000U)使用时即可抑制Ⅸa。监测活化部分凝血活酶时间(aPTT)可以了解其抗凝程度。通常,皮下或静脉给予肝素可维持aPTT在其1.5~2.5倍正常值。此外,UFH可能会引起血小板减少,长时间使用时需复查血小板计数。
? ??②低分子肝素(LMWH):LMWH的分子量为2000~10000 D,皮下注射2h~4h达峰,半衰期3h~4h。LMWH具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性。针对不同适应证的推荐剂量,LMWH不延长出血时间。预防剂量LMWH不显著改变aPTT,既不影响血小板聚集也不影响纤维蛋白原与血小板的结合。临床应用时无需常规监测aPTT;如需监测,使用抗因子Ⅹa活性单位。LMWH较少诱发血小板减少症(HIT)。LMWH临床应用广泛,如急性冠状动脉综合征治疗、心血管介入治疗、血液透析的抗凝、缺血性脑卒中的治疗、下肢深静脉血栓的预防以及肺栓塞的治疗。常用的LMWH制剂有依诺肝素钠(克赛,低分子肝素钠)、那屈肝素钙(速碧林,低分子肝素钙)、达肝素钠(法安明,低分子肝素钠)等。
? ?? ③ 选择性因子Ⅹa抑制剂:磺达肝癸钠(fondaparinux)、利伐沙班(rivaroxaban,拜瑞妥)、阿哌沙班(apixaban)等。
a.磺达肝癸钠:磺达肝癸钠是一种人工合成的Ⅹa选择性抑制剂。磺达肝癸钠不能灭活凝血酶,对血小板没有作用。磺达肝癸钠皮下注射后2h达峰,在健康人群半衰期为17h~21h,但在肾功能下降患者,其半衰期会明显延长。2.5mg剂量时,不影响常规凝血实验指标(如aPTT、ACT、PT/ INR),也不影响出血时间或纤溶活性。其抗凝效果可预测。其已被批准用于骨科手术中静脉血栓栓塞症(VTE)的预防。
b.利伐沙班(rivaroxaban,拜瑞妥):利伐沙班是一种高选择性直接抑制Ⅹa的新型口服药物。其通过抑制Ⅹa可以中断凝血瀑布的内源性和外源性途径,抑制凝血酶的产生和血栓形成。其抗凝效果维持1h~4h,消除半衰期5h~9h。肾功能下降的患者其半衰期明显延长,可长达13h以上。利伐沙班并不抑制凝血酶,也并未证明其对于
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