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外源性过敏性肺泡炎 北京呼吸疾病研究所 代华平 一、概念 Extrisic allergic alveolitis 或 Hypersensitivity pneumonitis: 易感个体反复吸入有机粉尘抗原后诱发的免疫反应而引起的肺部疾病； 以淋巴细胞为主的单核细胞渗出和肉芽肿是基本病变，呈细支气管为中心性分布伴肺间质和肺泡腔炎性渗出； 典型临床表现为接触相应抗原4-6小时后出现发热，咳嗽和呼吸困难，脱离抗原数天或数周缓解； 但是多数呈隐性发作，无症状者10-40%。 慢性可导致不可逆的肺纤维化。 二．病因 1.有机抗原 微生物孢子，生长于植物如干草，稻草，谷粒，蘑菇肥料，树皮，蔗渣，空调，湿化器 动物蛋白，鸟（鸽子和鹦鹉等） 2.无机抗原 低分子量化合物，某些药品 3.易患因素 职业接触（农作、收获蔗糖，蘑菇，木工） 污染的中心供暖气和湿化器 嗜好（养鸟，鸽子） 粉尘抗原颗粒： 嗜热放线菌孢子：湿度35-50%，温度50-600C 数量：霉干草1600×106孢子/m3，吸入7.5×105/min 大小： 5 ?m 4. 外源性过敏性肺泡炎的常见类型和病因 疾病 抗原来源 可能的抗原 农民肺 霉干草，谷物，饲料 嗜热放线菌 M. faeni, T.vulgaris, 热吸水链霉菌 蔗尘肺 发霉的蔗渣 嗜热放线菌 T. sacchari, T.vulgaris 蘑菇肺 发霉的肥料 嗜热放线菌，M. faeni, T.vulgaris 空调器肺 空调，湿化器水系统污染 嗜热放线菌 夏季过敏性 污染的居住环境 肺泡炎 鸟禽饲养者肺 鸟，鸽子，鹦鹉等分泌物，血清蛋白，IgA 粪便，羽毛等 三．病理改变 肺泡，肺间质炎症，淋巴细胞，巨噬细胞，浆细胞浸润 肉芽肿（接触抗原3周），细支气管→临近肺泡 避免抗原接触后，肉芽肿3-4月内可消失 慢性阶段：肉芽肿+/-，纤维化，蜂窝肺 结节病与EAA的肉芽肿的区别 结节病 外源性过敏性肺泡炎 非干酪样肉芽肿 非干酪样肉芽肿 淋巴管走行分布 肺实质，细支气管→临近肺泡 较小，排列疏松，淋巴细胞较多 正常肺泡壁 单核细胞渗出增厚的肺泡壁 四．发病机制 1. III型免疫反应 接触抗原后症状出现的时间 4—6小时 血清特异性沉淀抗体 病变肺组织中发现抗原，免疫球蛋白和补体 免疫复合物刺激BAL细胞释放细胞因子↑ TNF-?促进IL-1、IL-8、MCP-1及MIP-1的产生； TNF-?促进细胞在肺内的聚集与激活→肉芽肿形成 但是，①环境抗原接触，50%沉淀抗体+，不发病，②抗原吸入刺激后血清补体不降低，③ Ag-Ab复合物介导的血管炎不明显。 四．发病机制 2. 细胞免疫 抑制细胞免疫的制剂可以抑制实验性肉芽肿性肺炎 组织学检查发现肺泡和间质内肉芽肿病变 T cells , CD4/CD8 or (-), 3. 细胞因子 Th1 反应： IFN-?, IL-2, 促进肉芽肿形成 Th2 反应：Il-4, IL-10 四．发病机制 3. 其它 直接激活补体旁路途径→血管通透性↑，中性粒细胞趋化转移致肺 直接损伤：内毒素效应，酶活性 个体易感性， 10%的常规暴露人群发病 遗传因素: HLA？ 环境抗原→易感个体→免疫反应（III+Ⅳ） →肉芽肿性炎症 吸收 纤维化 （一）急性/亚急性过敏性肺泡炎 1. 临床表现 间歇，短期接触大量抗原，