绿色食品生产资料标志使用境外许可申请书-中国绿色食品发展中心.DOC

PAGE PAGE 1 绿色食品生产资料 绿色食品生产资料标志 境外产品使用许可申请书 （农药） 申请企业 (盖章) 申请产品 申请日期 年 月 日 中国绿色食品协会制 申请使用绿色食品生产资料标志 声 明 我公司已充分了解绿色食品生产资料标志使用许可管理的有关规定，自愿申请在申报产品上使用绿色食品生产资料标志。 现郑重声明如下： １、保证《绿色食品生产资料标志境外产品使用许可申请书》中填写的内容和提供的有关材料全部真实、准确，如有虚假成分，本公司愿负法律责任。 2、在绿色食品生产资料标志使用期间，保证严格遵守中国的法律法规，按绿色食品生产资料的有关标准、技术规范及标志管理要求组织生产、加工和销售。愿意接受中国绿色食品协会组织实施的审核检查和年度检查等监督管理措施。 3、凡因产品质量问题给绿色食品生产资料证明商标造成不良影响，愿接受中国绿色食品协会所做的决定，并承担经济和法律责任。 4、申报的产品知识产权属我公司所有，无知识产权争议。 申请企业：（盖章） 　　　　　　　　　　　　法人代表：（签字） 　　　　　　　　　　　　 　 　年　　月　　日 企业名称 中文 英文 法人代表 电话 电子邮箱 通讯地址 中文 邮政编码 英文 电话 传真 电子邮箱 企业网址 生产地址 中文 英文 经办人 电话 电子邮箱 职工人数 管理人员 技术人员 工人 企业注册证编号 有效期 发照机关 注册资产 流动资金 生产经营范围 境内办事处或代理机构 （盖章）　　　　　　　　　　　　　 注册登记 证号 注册时间 联系地址 电子邮箱 联系人 电话 传真 分装地址 分装许可 申报产品名称 英文 注册商标 □文字　□图形 名称 有效期 所在国（地区）登记时间 登记号 中国获正式 登记证日期 登记证号 销售许可单位 许可证号 产品包装形式 包装规格 设计年产量 （吨） 实际年产量（吨） 年销售量 （吨） 投产日期 年出口量 （吨） 主要 出口国家 中国绿色食品协会审查批准意见： 盖章： 　　　　　　　　　 负责人签字： 　 　 年 月 日 一、申请产品 产品名称 农药 登记证号 通用名 （中文） 通用名 （英文） 商品名 化学名 类别 （勾选） □杀虫剂 　 □杀菌剂 　 □除草剂 □其它（具体说明）： 剂型 产品组成 名称 含量（％） 在产品中主要作用 有效成分 其它成分（包括增效剂、渗透剂、安全剂、助剂、相关杂质、填料等） 产 品 说 明 适用作物 防治对象 施用方法及用量 毒性 安全间隔期 安全使用要点 保质期限 贮存条件 二、原料、制剂及加工 原药名称 生产企业名称 登记证号 毒性级別 辅料名称 年供应量 供应单位 供应方式 制 剂 技 术 项 目 指 标 外观 有效成分 名称 指标 酸碱度或pH 密度或推积度 粘度 可燃性 腐蚀性 爆炸性 闪点 混配性 与剂型有关的控制项目指标 制剂生产工艺流程： 主要生产设备、仪器（名称、型号、数量）： 三、质量检验 项目 检验方式 原料 中间产品 产品（制剂） 产品检测方式 □　自检　　　　　　　 　□　委托检测 委托单位 委托方式 检测项目 检测方法 检测频率 主要检测仪器设备 仪器设备名称 型号 数量 用途 购入时间 四、毒理学试验 给药途径 试验动物 性別 （勾选） LD50 （mg／kg） 毒性级別 试验单位 急性毒性 经口 雄／雌 经皮 雄／雌 吸入 雄／雌 眼睛刺激性 皮肤刺激性 致敏试验 致病性 （微生物农药） 中毒急救措施 五、药效试验(中国) 试验许可证号: 作物 防治对象 时间 地点 完成单位 施药方法 用药量 防治效果 增产效果 药害情况 六、残留试验（中国） 作物 时间 地点 施药方法 施药次数 用药量 测定部位 距末次 施药天数 残留量 推荐安全使用标准 最高用量 最低稀释倍数 农产品最大残留 限量 对环境生态影响： 七、在其他国家（地区）生产许可及登记情况 国家 登记机构 登记日期 及有效期 编号 作物 八、提交证明资料目录