2018严重精神障碍患者病区与门诊用表.doc

表3 严重精神障碍患者报告卡 卡片编号 患者来源 1门诊 2住院 □ 患者姓名 性别 1男 2女 □ 出生日期 　 年　 月　 日 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 民族 1汉族 2少数民族 　 　 　□ 户别 1城镇 2农村 □ 监护人姓名 联系电话 与患者关系 户籍地 　 省(自治区、直辖市)　 　 市(地、州、盟)　 　 　县(市、区、旗) 　　　 　乡镇 (街道)　 村（居)委员会　　 　　 　（详至门牌号） 现住址 　 省(自治区、直辖市)　 　 市(地、州、盟)　 　 　县(市、区、旗) 　　　 　乡镇 (街道)　 村（居)委员会　　 　　 　（详至门牌号） 文化程度 1 研究生 2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业学校 5 技工学校 6 高中 7 初中 8 小学 9 文盲或半文盲 10 不详 □ 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □ 就业情况 1 在岗工人 2 在岗管理者 3 农民 4 下岗或无业 5 在校学生 6 退休 7专业技术人员 8其他 9不详 □ 两系三代严重精神障碍家族史 1 有 2 无 9 不详 □ 初次发病时间 　　年　　月　　日 是否已进行抗精神病药物治疗 1否 2是 □ 首次抗精神病 药物治疗时间 　　年　　月　　日 既往住院情况 曾住精神专科医院/综合医院精神科　　次 既往关锁情况 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 □ 既往危险行为 1 已发生危害他人安全的行为 2 存在危害他人安全的危险 3 已发生自杀自伤行为 4 存在自杀自伤的危险 5 无上述危险行为或风险 □ 既往危险性评估 0（0级） 1（1级） 2（2级) 3（3级） 4（4级） 5（5级） □ 送诊主体 1 家属　2 所属单位 3 乡镇（街道）办事处或村（居）民委员会　 4 公安机关 5 患者本人 　6 其他　 　 （可多选） □/□/□/□/□/□ 确诊医院 确诊日期 　　年　　月　　日 疾病名称 ICD-10编码 目前用药情况 药物1： 用法:早 　　mg； 中 　　mg；晚 　　mg 长效药: 每 　　周一次；每次 　　mg 药物2： 用法:早 　　mg； 中 　　mg；晚 　　mg 长效药: 每 　　周一次；每次 　　mg 药物3： 用法:早 　　mg； 中 　　mg；晚 　　mg 长效药: 每 　　周一次；每次 　　mg 知情同意 1同意参加社区服务管理 2不同意参加社区服务管理 □ 知情同意时间 　　年　　月　　日 填卡医师 填卡日期 　　年　　月　　日 报告单位及科室 联系电话 填表说明： 1.符合精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）等6种严重精神障碍诊断的确诊患者,在首次确诊或更改诊断时由责任报告单位填写此表。符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形的患者，不限于上述六种疾病。 2.卡片编号：由责任报告单位根据报告顺序自行填写。 3.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。 4.既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。 5.既往危险行为和危险性评估按照患者起病后最严重的情况评估。 既往危险行为若为“已发生危害他人安全的行为”或“存在危害他人安全的危险”，符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形，应当直接纳入社区随访管理。 危险性评估: 0级：无符合以下1-5级中的任何行为。 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。 4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。 5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。 6.知情同意：根据签署的《严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书》情况填写。