云南城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病慢性病准入标准.DOC

PAGE PAGE 13 附件 云南省城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病慢性病准入标准、用药报销范围及复审时间 病种名称 准 入 标 准 用 药 范 围 诊 疗 范 围 特殊病 恶性肿瘤 1．有病理诊断报告（包括细胞学诊断结果），或三级医院诊断恶性肿瘤的影像学报告（CT、MRI或PETCT）； 2．有近五年内放疗、化疗或手术治疗的记录； 3．有近五年内因本病住院史或门诊抗肿瘤治疗史； 4．须有三级医院临床确诊“恶性肿瘤”的证明资料。 审核标准：具备1、2、4条或1、3、4条。 （1）《药品目录》西药部分： 4 镇痛药物 6 维生素及矿物质缺乏症用药物 8 激素及调节内分泌功能药 9.1 免疫抑制药物 9.2 生物反应调节药物 10 抗肿瘤药物 18.1止血药物及抗纤维蛋白溶解药物 18.3 抗贫血药物 18.4 升白细胞药物 19 调节水、电解质及酸碱平衡药物 22.1 造影剂 23生物制品（限1247，1248） （2）《药品目录》中成药部分： 1.9 扶正剂 2.2 温经理气活血散结剂（限885） 3 肿瘤用药 （3）符合本病种治疗的中药饮片 （1）肿瘤的放疗、化疗； （2）放化疗期间及放化疗后的必须相关检查。 特殊病 慢性肾功能衰竭 1．有肾功能衰竭的相关检查化验报告（血肌酐2.1mg/ml或133μmol/L，肌酐清除率＜50ml/分，贫血≤90g/L，血压140/90mmHg，B超检查肾脏缩小等）； 2．有引起肾功能衰竭基础疾病（慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、慢性尿酸性肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化等）的记录； 3．有长期透析记录。 审核标准：具备1条，加2、3条中任意一条。 4．三个月以上病史，医生诊断证明。 5．透析记录，置管记录。 （1）《药品目录》西药部分： 6 维生素及矿物质缺乏症用药物 7 营养治疗药物 8 激素及调节内分泌功能药物 16 循环系统药物（限16.4钙拮抗药物，16.7血管紧张素转换酶抑制药物，16.8血管紧张素II受体拮抗药物，16.9其他降压药物，16.11调血脂药物） 17 泌尿系统药物（除外17.3前列腺疾病用药物） 18 血液系统药物（限18.2.1抗凝血药物，18.3抗贫血药物，18.4升白细胞药物，18.5抗血小板药物） 19 调节水、电解质及酸碱平衡药物 21.4其他解毒药物（限1201） （2）《药品目录》中成药部分： 1.9扶正剂 1.12.1益气活血剂（限464） 1.12.3养血活血剂 1.12.6补肾活血剂 1.16.5消肿利水剂 1.16.7化瘀通淋剂（限786） 1.16.8扶正祛湿剂（限796 797 799 800） 3.2肿瘤辅助用药（限909） （3）符合本病种治疗的中药饮片 （1）透析治疗； （2）治疗期间及治疗后必须的相关检查。 特殊病 器官移植术后抗排异治疗 1．有活体器官移植并存活的记录； 2．有用抗排异药物治疗史。 审核标准：同时具备1、2两条。 （1）《药品目录》西药部分： 1 抗微生物药物（限1.1抗生素类药物，1.2合成抗菌药物，1.4抗真菌药物） 8.2 肾上腺皮质激素类药物 9.1免疫抑制药物 15.1 抗酸药物及抗溃疡病药物 15.11利胆药物（限813） 16 循环系统药物（限16.3硝酸酯类药物,16.4钙拮抗药物，16.7血管紧张素转换酶抑制药物，16.8血管紧张素II受体拮抗药物，16.9其他降压药物） 18 血液系统药物（限18.3抗贫血药物，18.4升白细胞药物） 19 调节水、电解质及酸碱平衡药物(2)《药品目录》中成药部分： 1 内科用药 1.9 扶正剂 3.2 肿瘤辅助用药（限909） （3）符合本病种治疗的中药饮片 抗排斥治疗期间的相关检查。 特殊病 系统性红斑狼疮 1．有三级医院诊断“系统性红斑狼疮”的报告； 2．有除皮肤以外的一个以上器官损害检查报告； 3．有一次住院病史。 审核标准：同时具备1、2、3条。 （1）《药品目录》西药部分： 1 抗微生物药物（限1.1抗生素类药物，1.2合成抗菌药物,1.5抗病毒药物） 2.2.2其他（限175） 3.1 解热镇痛及非甾留体抗炎药（除外缓解感冒症状的复方OTC制剂） 6.2.1钙剂 8.2 肾上腺皮质激素类药物 8.7 钙代谢调节药物 9 调节免疫功能药物 10.1 细胞毒药物 15.1 抗酸药物及抗溃疡病药物 18 血液系统药物（限18.3抗贫血药物，18.4升白细胞药物） 19 调节水、电解质及酸碱平衡药物 20.1.3肾上腺皮质激素类药物 （2）《药品目录》中成药部分： 1.9 扶正剂 7.3 补肾壮骨剂 （3）符合本病种治疗的中药