危重症救治与肾上腺皮质功能.ppt

* * * 经给予激素替代治疗后， * * * * * * * * * * 2012.7.18.双肺间质性改变，心包少量积液，肺动脉高压，双侧胸腔积液 * 2012.7.18.双肺间质性改变，心包少量积液，肺动脉高压，双侧胸腔积液 * 2012.7.30. 双肺间质性改变，心包少量积液，肺动脉高压，双侧胸腔积液 * 2012.7.30. 双肺间质性改变，心包少量积液，肺动脉高压，双侧胸腔积液 * 2012.8.2. 双肺间质性改变，心包少量积液，肺动脉高压，双侧胸腔积液 * 2012.8.2. 双肺间质性改变，心包少量积液，肺动脉高压，双侧胸腔积液 * 2012.07.31 * 2012.08.25 * 2012.08.25 * 2012.08.25 * 2012.08.25 * 垂体MRI+增强： 1.垂体上缘略凹陷，鞍底中心局限下陷，增强晚期可见3.0*1.2mm低信号小病灶。考虑垂体微腺瘤 2.侧脑室周围及半卵圆中心多发斑片状稍长T2信号灶，考虑脱髓鞘改变。 * 侧脑室周围及半卵圆中心多发斑片状脱髓鞘改变。 * * * 垂体上缘略凹陷，鞍底中心局限下陷，增强晚期可见3.0*1.2mm低信号小病灶。 * 急危重症及大手术（老年）患者治疗中需要探讨的几个概念相对性肾上腺皮质功能不全低钠血症是否一定补盐维生素D3调节钙磷代谢以外的作用 * 调整治疗方案：1、不再使用利尿剂2、不得补充盐水3、加用糖皮质激素（琥珀酸氢化考的松200mg/日）4、加用罗钙全0.5mg 3/日其余治疗不变 * 1、定义 RAI ：2000年，Annane首次提出RAI概念。RAI是处于严重应激状态的患者，血皮质醇水平升高但仍不能满足机体应激需要，即表现为所谓的“皮质醇分泌相对不足”的状态，称之为相对性肾上腺功能不全，RAI （relative adrenal insufficiency）。 相对肾上腺皮质全功能不全 * 定义的演变：从RAI到CIRCI CIRCI （critical illness-related corticosteroid insufficiency）：2008年由Marik等国际专家，推荐最好使用危重病相关性皮质激素不足（CIRCI) 描述HPA轴功能障碍。此概念涵盖皮质激素相对不足及外周组织对皮质激素抵抗两层含义。 * 危重病人（术后老年）容易发生A I的机制较为复杂。 严重疾病状态下 1、HPAA 被最大程度刺激后功能疲软, 老年人机体应激能力差; 2、淋巴细胞生成的ATCH 分子片段具有生物活性, 能竞争 ATCH 受体而降低肾上腺的反应; 白介素-6 ( IL-6) 水平低下导致对垂体-肾上腺轴的刺激不足; 3、术后重症患者往往伴有SIRS, 会产生某些细胞因子如肿瘤坏死因子-A( TNF-A) , 在体内抑制垂体对下丘脑促肾上腺皮质激素和ACTH 促肾上腺激素的释放。 4、全身性感染和ARDS时，ACTH和皮质醇的血浆浓度显著增加，甚至可以达到正常的10倍左右，但患者的SIRS并没有显著改善，皮质醇浓度甚至与预后呈负相关，说明GCS在靶器官中的保护作用未必有效，提示可能存在外周糖皮质激素抵抗现象（GRS），尽管机体GCS浓度在炎症后增加，并有可能达到机体的最大代偿水平，但其增加程度仍落后于疾病的严重程度，同时这种高水平的代偿不能有效而持续保持——也就是肾上腺的代偿不能随病情进展而增加，这种继发严重疾病的非正常合成和分泌状态，并最终导致肾上腺皮质代偿不足或代偿耗竭者称为RAI * 普遍性 肾上腺功能不全( AI)在总体人群中的发病率较低, 约小于0.01% , 但是约大于28%的重症病人却被发现有隐匿性的AI。 从总体上来看, 肾上腺皮质功能不全在危重患者中的发病率, 大约为10% ~ 20%, 但在严重脓毒症和脓毒性休克患者中的发病率高达60% * 临床表现: 非特异表现：疲劳、虚弱、恶心、畏食、呕吐、腹痛、肌肉痛或关节痛、体位性眩晕、头痛、贫血、代谢性酸中毒等症状，但上述表现在危重症时亦很常见，缺乏特异性。 充分治疗后难以纠正的低血压； 经抗生素治疗后不明原因高热； 低钠血症、低血糖； 隐匿性 典型表现 * 方法：主要是随机血清总皮质醇浓度测定和ACTH 刺激试验, 后者采用静推250 g ACTH 并测定血清皮质醇浓度最大增量的方式, 衡量肾上腺对ACTH 反应性。但是这两项测试在危重患者中有明显的局限性。游离氢化可的松生物学功能远 远大于结合状态氢化可的松。应激状态下, 具有生物学活性的游离氢化可的松相 对比重增加实际上显著高于糖皮质激素总浓度的增幅。因此随机皮质醇测定并 不能客观的反映游离皮质醇水平。经典的ACTH 刺激试验仍然有重