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地质灾害危险性评估单位资质申请表
申请等级
申请单位 (盖章)
法定代表人 (盖章)
填报日期
中华人民共和国国土资源部制
表一 基本情况
单位名称
成立时间
法人性质
注册资金或
开办资金
单位地址
上级主管单位
法定代表人
职务/职称
技术负责人
职务/职称
技
术
人
员
情
况
单位具有工程地质、水文地质、环境地质、岩土工程等相关专业技术人员 人。
其中:从事地质灾害调查或者地质灾害防治技术工作5年以上(简称“A类”)人员中高级职称 人,中级职称 人。
人员
专业
高级职称(人)
中级职称(人)
其他(人)
合计(人)
其中:
其中:
其中:
其中:
A类
外聘
A类
外聘
A类
外聘
A类
外聘
工程地质
水文地质
环境地质
岩土工程
其他相关专业
合 计
表二在职技术人员简况
序号
姓名
身份证号码
专业
职称
职称证件
号码
所学
专业
毕业学校
及地点
从事地质灾害调查
或者地质灾害防治技术工作时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
…
注:此表的电子版请用Microsoft Excel表格形式制作
表三外聘技术人员简况
序号
姓名
身份证号码
专业
职称
职称证件
号码
所学
专业
毕业学校
及地点
从事地质灾害调查
或者地质灾害防治技术工作时间
1
2
3
4
5
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7
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9
10
11
12
13
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15
16
17
18
19
20
…
注:此表的电子版请用Microsoft Excel表格形式制作
表四 近二年内承担过的地质灾害危险性评估项目
序号
项目名称
评估
级别
工程
类别
工程
总投资
评估质量
国土资源主管部门认定或备案时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
…
表五 主要技术装备
序号
技术装备名称
型号规格
单位
数量
购置时间
备 注
(一)野外调查设备
1
2
…
(二)测量定位设备
1
2
…
(三)监测、测试仪器设备
1
2
…
(四)物探钻探设备
1
2
…
(五)计算机成图设备
1
2
…
(六)车辆
1
2
…
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