常见的颈内动脉内膜切除术.ppt

颈内动脉内膜切除术 Carotid Endarterectomy, CEA 背 景 影像学检查 影像学检查——超声 影像学检查—— MRI和MRA 影像学检查——CTA 影像学检查——DSA 影像学检查——ECT 颈动脉内膜切除术(CEA)的手术适应症: 麻醉方式的选择——尚有争议 麻醉方式的选择——尚有争议 手术切口 颈内动脉的显露 颈内动脉的显露 颈内动脉的显露 颈内动脉的显露 颈内动脉的显露 颈内动脉的显露 传统术式 翻转式颈动脉内膜剥脱术（CEEA）（尚不普遍 ） CEEA与传统术式比较 高位颈内动脉的显露 颈动脉分流管的放置 颈动脉分流管的放置常规应用术中分流的依据 颈动脉分流管的放置 常规术中分流存在的问题 颈内动脉残余压力测定 术中实时脑电图监测（应用广泛） 关于补片 术后再狭窄 术中血管造影评定手术效果 崔耀庭 陈传明 最 后 颈内动脉反流压代表了一侧颈总动脉阻断后对侧血供的灌注压， 阻断后的耐受程度之间密切相关； 颈内动脉反流压低于25mmHg时，病人出现脑血供下降不能耐受颈内动脉阻断，并以此作为术中应用分流的指征（无脑梗塞史）。 本法精确性和可靠性不高，但简便易行。 麻醉状态下基础脑电图有两种模式：对称和连续不对称δ波。 颈动脉阻断时EEG的主要表现：大约有24%的病人术中颈动脉夹闭后出现EEG的改变，其严重程度随血流下降的程度而变化。 总之，术中EEG的应用使得因缺血导致的脑功能改变得以实时监测，并及时提供了术中分流的指征，使得动脉内膜切除更加安全。 若颈内动脉较细，在完成动脉内膜切除后由于缝合有造成狭窄的危险时，需考虑修补。 补片材料 自身的如大隐静脉等（多倡用） 合成的材料 存在问题 延长了手术、增加了阻断时间，发生缺血的危险 局部动脉扩张和动脉瘤形成的报道 斑块远端的修补缝合会导致该处动脉管径缩小 CEA疗效取决于术后动脉的通畅程度 术后早期再狭窄发生率0.8%~5% 手术的问题 抗凝治疗不足 手术数月（年）以后再狭窄 以内膜改变为主要机制 再狭窄大于50%的发生率平均为12% 再狭窄在女性更多见 绝大多数再狭窄局限于手术区 术中直接及时评估手术效果最理想 C型臂等X-线设备也可很好地完成术中造影 可经颈动脉手术部位的近端直接穿刺进行 造影中发现的异常有：（1）闭塞；（2）狭窄；（3）管腔内活瓣；（4）迂曲；（5）血凝块和残渣；（6）颅内血管栓塞等。 打开已缝合的动脉切口进行矫正 发现有颅内血管栓塞，便可紧急实施溶栓等治疗。 所需造影剂少，直视下穿刺，更安全、方便 崔耀庭 * 大量的临床实验已经证实，无论是有症状还是无症状的颈动脉狭窄病人，颈动脉内膜切除术均能有效地预防卒中 在美国每年进行约10万例的颈动脉内膜切除手术，但在我国仅为数百例，与我国人口数量还极不成比例。 就诊的病人数量有限，但医院在接收病人和推广相关知识等方面也有欠缺，尤其是后者。 对于颈内动脉粥样硬化斑块的影像学研究仍集中为： B超 MRA、MRI CTA DSA ECT B超是公认的筛选检查手段 国外许多学者认为是一种可靠的确诊手段并将其作为手术唯一依据，但目前国内还不能以此为根据来决定手术。 除术前检查外，尚有一些学者利用其进行术中检查，以确定手术效果并及时发现问题及时纠正手术。 B超作为常规查体项目，对中老年病例来说是简便易行和经济的初选检查手段，对颈动脉的早期病变，尤其是无症状者更可提早发现并动态追踪。 B超还是术后随访的重要手段，特别是双功超声检查（duplex）是复查随诊的常用工具。 具有无创的优点 可显示血管横切面上阻塞的程度。 有相当多医生依据MRI和MRA结果决定是否实施手术， 也有报告认为其与实际的血管狭窄程度间有偏差，因而仍推崇DSA为决定手术与否的金标准 可显示颈动脉粥样硬化斑块本身的，对术前判断是否为溃疡型斑块及决定手术方式具决定性意义。 （斑块的厚度、破裂程度；斑块内的出血、坏死和钙化等） 术后复查和随访手段。 具有无创的优点 具有立体感 是基于血流的影像，而不是反映的血管壁本身 辅助诊断意义 术后复查和随访手段。 有创性 与实际的血管狭窄程度间无偏差 并不提供斑块厚度的信息 多数人仍推崇血管造影为决定手术与否的金标准 对比术前术后局部脑血流量的改变 术前 术后 反复发作性（在4个月以内）的大脑半球或视网膜短暂性缺血发作（TIA）， 或轻度无残疾的完全性脑卒中（CS）,以及同侧狭窄程度≧70%者 全身状况较好的无症状性狭窄≧60%者 双侧颈动脉狭窄者：1）有症状的一侧先手术；2）症状严重的一侧伴发血流动力学明显改变的一侧先手术 一侧颈动脉闭塞，另一侧出现狭窄者选择手术应慎重 急诊颈动脉内膜剥脱术适用于已证实的颈动脉闭塞急性发作，伴有以往明显的颈动脉