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xxx_子宫腔积脓盆腔炎完整病历.doc
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入 院 记 录
姓名 xxx 家庭住址 xx乡xxxx社
性别 女 工作单位 无
年龄 62岁 入院日期 2015-4-21-10:30
籍贯 甘肃民勤 病史采取日期 2015-4-21-10:30
婚否 已婚 病史记录日期 2015-4-21-10:30
民族 汉族 病史陈述者 患者本人
职业 农民 可靠程度 可靠
主诉:绝经10年,阴道流液半年,加重5天。
现病史:患者10年前绝经, 39年前放置宫内节育器至今。于入院前半年,不明原因出现阴道分泌物多,伴外阴瘙痒,下腹部隐痛,阴道流黄脓样分泌物,味臭;在院外给予消炎、对症治疗(中药、西药具体用药不详),症状无明显缓解。于入院前5天阴道有大量黄脓样分泌物,量多,并伴有腰困,腰痛症状,入院前1天腹痛加剧,自觉发热、精神差,故前来我院门诊就诊。门诊彩超提示:右侧附件区囊实性包块;宫内节育器。患者近半年内体重无明现增减,饮食睡眠正常,二便正常。
既往史:患类风湿性关节炎20余年,否认急慢性传染病病史及接触史,无药物过敏史,无外伤史,否认手术史,预防接种史不祥,无冶游、性病史。其余各系统查无特殊疾病记载。
系统回顾:
呼吸系统:无咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史,无发热、咯血、盗汗,无与结核病人密切接触史。
循环系统:双下肢无水肿,无心悸、气促、心前区痛,无咯血、发绀、晕厥,有类风湿病史20余年。
消化系统:无腹痛、腹胀、反酸、喛气,无呕吐、腹泻及便血史。
泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛及血尿史,无肾毒性药物应用史,无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。
造血系统:无头晕、乏力,无反复鼻出血、牙龈出血,无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史,无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、烦渴、多饮、多尿,无头痛、视力障碍、肌肉震颤。
神经精神系统:无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
肌肉骨骼系统:远端指、趾关节肿大、变形、疼痛,膝关节疼痛,运动障碍,无关节脱位及骨折史。
个人史:生于本地,否认到过地方性疾病流行区及疫区,无冶游史,无烟、酒等不良嗜好,无重大精神创伤史。
月经婚育史: 52岁绝经,既往白带量不多,无特殊臭味。21岁结婚,丈夫健在,孕1产1,子体健。
家族史:家族中其他成员均健康,无遗传性疾病史及同类病史。
体 格 检 查
T38.6℃ P92次/分 R20次/分 Bp120/75 mmHg
一般情况:发育正常,营养中等。神志清,自由体位,查体合作。
皮肤黏膜:颜色正常,温度正常,湿度适中,弹性好,双下肢无水肿,无皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块,无蜘蛛痣 、肝掌、溃疡、瘢痕,毛发生长及分布正常。
淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官:头颅:大小适中,无畸形、肿块、瘢痕、压痛,头发花白有光泽,分布均匀。
眼部:大小正常,眉毛无脱落,睫毛无倒生,两眼无浮肿,眼球无突出,运动自如,结膜无充血水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔等大等圆,两侧对光反应良好。
耳部:耳廓无畸形,外耳道无溢脓、出血,乳突无压痛,听力稍差。
鼻部:无畸形,无鼻翼扇动,无鼻阻塞、流涕,鼻中隔无偏曲,嗅觉正常,各鼻窦无压痛。
口腔:呼气无臭味,口唇无发绀及疱疹,无缺齿,齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌苔白腻,乱质淡红,舌无震颤,伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常,悬雍垂居中。
颈部:对称,柔软,无结节,无触痛,未闻及血管杂音,颈静脉无怒张,未见异常动脉搏动,甲状腺无肿大,气管居中。
胸部:胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常。呼吸频率正常,节律规整。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。双乳对称,乳房丰满,乳头凸,无红肿、压痛、肿块。
肺脏
视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。
触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。
叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度5cm 。
听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无干、湿罗音及摩擦音。
心脏
视诊:未见心尖异常搏动,心前区无膨隆。
触诊:心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧
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