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中医外科腰椎间盘突出病历(修订版).doc
.
住院病历首页
科室:中医外科 病房: 床号: 住院号:0
姓名
性别
女
年龄
籍贯
河南
职业
务农
婚否
已
民族
汉族
入院日期
现在住址
病历采集时间
2016-6-21 17:45
联系人姓名
与病人关系
母子
病历叙述者
本人
联系人地址
同上
电话
可靠程度
可靠
主 诉:腰腿部疼痛不适5年,加重5天余。
现病史:患者于入院前5年,无明显诱因出现腰部疼痛,放射至下肢疼痛麻木,5天前行走后加重,就诊于当地私人诊所,给予口服药物治疗(具体用药及剂量不详),疗效欠佳,故来我院中医外科门诊就诊,经检查后以“腰痛(椎间盘突出症)”收住我科。现症见:神清,精神欠佳,腰部疼痛,痛有定处,日轻夜重,痛如针刺,不能转侧,舌质暗紫,脉涩,睡眠,大小便正常。
既往史:既往体健,否认药物过敏史,否认手术及外伤史,否认肝炎、结核等传染病接触史。
个人史: 生于原籍,无长期毒物接触史及放射线接触史,无不良特殊嗜好。
婚姻史:已婚,婚龄适当。配偶去世,孕育3子2女,子女均体健。
家族史:父母非近亲结婚,父母去世,去世原因不详。否认家族性先天性遗传代谢性病史。
体 格 检 查
中医体查:
神清,精神欠佳,腰部疼痛,痛有定处,日轻夜重,痛如针刺,不能转侧,舌质暗紫,脉涩。
西医体查:
T:36.6℃ P: 79次/分 R:18次/分 Bp:110/60mmHg 发育正常,营养中等,神志清,精神欠佳,全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正,双眼睑无浮肿,结膜无充血, 巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物,鼻通气 不良,鼻翼扇动不明显。口唇无发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗, 气管居中,胸廓对称无畸形,触觉语颤无增减,叩诊呈清音,双肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动在正常范围内,心界无扩大,心率79次/分,律齐, 心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部略膨隆,未见肠型及蠕动波,腹软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下无触及,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢详见专科检查。神经系统检查:各,生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况
??脊柱生理曲度存在,四肢发育正常。腰椎活动度降低,腰肌板滞,仰卧挺腹试验(+),左下肢直腿抬高试验50°阳性,L3-5棘突间及左侧旁开2cm处压痛明显,腰骶叩击征(+),股神经牵拉试验(-),“4”字试验(-),梨状肌紧张试验(-),屈髋屈膝试验(-),双下肢肌容积、肌力及肌张力均正常,膝反射、跟腱反射及感觉均无异常,巴氏征(-)。
辅助检查:DR片显示:1.腰椎骨质增生、腰3楔行压缩,腰3.、4、5轻度突出
2.腰椎退行性改变
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