肝癌TACE治疗及护理培训课件.ppt

肝破裂 肝破裂的发生多由于：肝癌为弥漫型及巨块型病灶，未应用超选择插管技术，导致栓塞范围较广，对正常肝脏损害程度重，肝包膜内肝组织迅速坏死肿胀；肝肿瘤巨大时化疗栓塞剂推注过量，肝内压急剧升高超过肝包膜张力导致肝破裂。另外TACE术后活动过多也能可诱发肝破裂。 * 上消化道出血 上消化道大出血是TACE术后严重的并发症，其死亡率较高。随着TACE次数的增加，食管静脉曲张破裂出血的机会也增多。有人观察852例经导管肝动脉化疗栓塞治疗的肝癌，有11例在行TACE后12ｈ出现上消化道大出血(其中3ｈ内发病者6例)，表现柏油便者6例，呕血加柏油便者5例，出血前无剧烈呕吐(2例仅有轻微呕吐)，经内科治疗后，9例出血停止(其中5例后经钡餐检查诊断为食管下段、胃底静脉曲张，2例经内镜证实)，2例死亡。合并有出血性疾病患者行TACE时应十分谨慎。 * TACE理论基础：血供 正常肝组织：15-25% 肝动脉 75-85% 门静脉 癌 组 织： 90-95% 肝动脉 5-10% 门静脉 侧支循环 肝内 肝外 43% * 适应症 不能耐受手术或不愿手术的肝癌； 不宜手术切除中晚期肝癌； 手术前后的辅助治疗； 术后复发不宜再次手术切除。 * 相对禁忌症 相对禁忌症：适当控制药物用量 肿瘤过大，超70%； 弥漫性肝癌，肝功能较差； 门静脉主干癌栓； 造影剂过敏。 * 绝对禁忌症 绝对禁忌症： 肝功能child c级； 白细胞、血小板低下； 严重肾功能不全； 合并有严重心肺疾患者； 肝内外胆管阻塞； 严重门脉高压。 * 术前准备 术前禁食6小时； 碘过敏试验(泛影葡胺皮下注射)； 备药：抗癌药物+栓塞药物； 备皮:双侧腹股沟区备皮 ； 知情同意； 术前常规检查肝肾功能、血常规及出凝血时间 ； 向病人及家属做好解释工作。 * 操作程序和要点 ?肝动脉造影：采用塞尔丁格（Seldinger）方法，经动脉穿刺插管，导管置于腹腔干或肝总动脉造影，造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。 * Seldinger Technique * 操作程序和要点 除多发结节以外，均应采用超选择插管。对于大肝癌，超选择插管更有利于控制肿瘤的生长，保护正常肝组织。 * 侧支循环 寻找侧支血管进行肝癌的栓塞治疗。多次肝动脉栓塞后，肝癌的原有动脉血供减少或消失，必然会建立侧支循环。如临床上发现局部肝脏动脉血管缺乏、稀少或肿瘤内碘油沉积呈偏向性时应考虑有侧支循环形成可能 ，需探查其他血管。 * 侧支循环 肝癌的侧支循环较多： 1.肝内侧支循环：有肝叶内及肝叶间 2 种。前者表现为丰富的网状血管连通闭塞的肝动脉分支 ,而后者则表现为邻近肝叶的动脉增粗经原来叶间动脉的侧支供养病灶或肿瘤直接从邻近肝叶动脉分支获得供养。 * 侧支循环 2.肝外侧支循环： （1）腹腔动脉系统，如胃十二指肠动脉、肝总动脉、网膜动脉、胃左或右动脉、胰背动脉等； （2）左、右膈下动脉； （3）肠系膜上动脉系统； （4）其他：如肋间动脉、右肾动脉、肾上腺动脉等。此外，中结肠动脉供养也有报道。 * 膈动脉 * 膈动脉 * 肠系膜上动脉 * 肠系膜上动脉 * 肾动脉 * 栓塞剂选择 碘油：长效栓塞剂(1-2年)，副作用小，正常组织1-2周排空，远端栓塞不宜形成侧枝，化疗药载体，难以超选插管时可选择 “飘”入。 明胶海绵 中期； 4个月； 近端栓塞； 合用 栓塞微球 * 栓塞剂选择 需选择合适的栓塞剂，一般用超液化碘油与化疗药物充分混合成乳剂，碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡灵活掌握，栓塞时必须采用超选择插管。 * 影响疗效的因素 肝功能 肿瘤数目 TACE次数 肿瘤大小 肿瘤血供 小肝癌＞ 巨块型＞多发结节＞少血管型＞动静脉瘘型＞弥漫型 * 影响疗效的因素 TACE完全坏死率9.1-26.1 % 残留癌细胞主要分布在肿瘤的边缘、间隔包膜附近。 肿瘤的不完全坏死与肿瘤的多支血供、侧支循环、栓塞不完全有关，是复发转移重要因素 * CT及TACE图像对照 * 造影及碘油注入后图像对照 * TACE并发症 栓塞后综合征 穿刺点出血、血肿 骨髓抑制 胆道损伤 肝功能损伤 心脏损伤 腹壁皮肤损伤 * 栓塞综合征 栓塞后综合征是TACE术后最为常见的并发症之一，表现为发热、恶心、呕吐、上腹部疼痛、黄疸，以及转氨酶升高等肝功能指标的异常。其发生率高，文献报道TACE术后出现发热占49.3%-82.4%，恶心呕吐37.5%-100%，上腹部疼痛50.0%-90.4%，肝功能指标有一项以上异常占2.9%-45.8% * 栓塞综合征