老年人用药特点与病例分析培训课件.ppt

随着药物种类的增多，作用交错，患者同时使用几种甚至多种药物的情况十分常见，值得医务人员以及患者和家属普遍注意 医生重视合理用药，是避免不良反应、提高疗效和提高自己工作水平的重要环节 * 一些表面上看来互不相关的药物或食品，无论结果使药效降低或增高，如果医生对它不了解，都会导致意外的不良后果 * 医务人员的责任 首先是自己掌握有关知识 然后是认负责地、深入浅出地对病人做解释工作 用药是为了病人健康，减药/停药也是为了病人健康 （肾内科：主要任务之一是“停药”） * 药代动力学相互作用 只希望有印象，认识其复杂关系 不可能全记住 * 案例1 女性，70多岁，频发室早 胺碘酮0.2 tid?2d后 qd?2w，出现病窦。收入院，停药观察 2月余后血中还能查出该药含量 为什么？ * (一)吸收 如地高辛、华法令、左旋甲状腺素遇考来烯胺， 则形成络合体，减少吸收。地高辛遇普鲁本辛，则因肠蠕动减弱而吸收增多；遇灭吐灵（胃复安），肠蠕动加快而吸收减少。 1．胃肠pH改变 西米替丁、H2受体阻滞剂使 pH上升，可增加阿斯匹林吸收，但可使四环素生物利用度降低30%-40%。 2．制酸剂、活性碳及吸附剂 铁、磷酸钙影响四环素吸收。氢氧化铝减少地高辛、乙胺丁醇及氯丙醇吸收。消胆胺减少地高辛、华法令、阿斯匹林、保太松及甲状腺素吸收。某些中药含鞣酸，影响四环素、奎宁、地高辛吸收 * 3．胃肠蠕动改变 大多数药物在小肠上段吸收。阿托品、吗啡、普鲁本辛减少肠蠕动，延缓药物吸收，但总量可能增加；胃复安使蠕动加快吸收减少 4，黏膜损伤 细胞毒类抗肿瘤药损伤黏膜，可减少苯妥因钠、地高辛、异搏定吸收。广谱抗生素破坏肠道正常菌群，可致口服避孕药失效，却致地高辛分解代谢缓慢而血药浓度上升 * 5．食物 可延缓药物吸收过程（总量大多不变）。β阻滞剂、呋喃旦丁、安体舒通、苯妥因钠饭后吸收好，可能因饭后肠道 pH变化使溶出度改善。饭后口服抗生素药效大减(至少间隔1h)。腹泻使缓释剂吸收减少，避孕药失效。胃切除使乙胺丁醇、奎尼丁吸收减少，而头孢霉素、左旋多巴的吸收增多。牛奶、奶制品也可阻止一些药吸收 * （二）蛋白结合率 药物与蛋白结合时无药理活性，为储存状态，饱和后可被他药置换。有些结合率高的药，如治疗甲亢的硫脲、口服降糖药甲磺丁脲（结合率98%）、抗凝剂华法令（结合率99%），如因他药置换而结合率降低，则血浓度可骤升（老年人的血浆蛋白减少） * （三）代谢影响 多数药物在肝内水解（变脂溶为水溶、分解解毒），以利自肾排泄 肝内代谢主要通过酶的作用 1、“酶诱导”- 耐药 有的药物刺激肝脏产生代谢酶（最大作用在2-3周内），酶活性升高使药浓度及药效下降，临床表现为“耐药” * “酶诱导”举例 ?某青年妇女多年来一直采用口服药的方法避孕，从未发生意外。一年前，她因炒股，晚间常兴奋得难以入睡，便服用安定片助眠。两个月后，她发现自己怀孕了。医生告诉她，安定是肝微粒体酶的诱导剂，长时间服用，肝脏对避孕药的代谢加快，避孕药的避孕效果大大降低，虽坚持服用避孕药，但仍可能怀孕。 常见的酶诱导剂有苯巴比妥、安定、苯妥英钠、保泰松、安体舒通、灰黄霉素、利福平等 DDT、666、烟、酒、环境污染也有酶诱导作用 （由此——？） * 2. “酶抑制” 有的药物会减弱肝酶活性，与其他药物合用时，会相对增强合用药物的作用，延长其作用时间 如西米替丁抑制5FU（5-氟脲嘧啶）代谢，使其作用加强；异烟肼、西米替丁、氯霉素、磺胺抑制苯妥因代谢；异烟肼、红霉素、异搏定抑制卡马西平代谢，结果均可使药浓度升高，致中毒 酶抑制速度比酶诱导快，约只需5个半衰期 常见酶抑制剂有氯霉素、异烟肼、西米替丁、甲苯磺丁脲、对氨水杨酸、磺胺苯吡唑、华法林等 * 3.首过效应（First Pass Effect）又称第一关卡效应。口服药物在胃肠道吸收后，经门静脉到肝脏，在通过粘膜及肝脏时极易代谢灭活，在第一次通过肝脏时大部分被破坏，进入血液循环的有效药量减少，药效降低 如β阻滞剂、钙拮抗剂、氯丙嗪，通过肝后仅30%进入血循环。而由于西米替丁可减少肝血流量，故可减少β阻滞剂和利多卡因的首过效应，使其作用增强。反之，增加肝血流量的药则使其他药的肝脏代谢增加，药效下降 非口服药物（舌下/皮肤/肛门/静脉）剂量较小。 为什么？ * （四）排泄过程的药物相互作用 大多数药物自尿及胆汁排出。干扰肾血流量可影响药物自肾排除。 1．尿pH改变 许多弱酸性药在高pH时为离子化和不溶于脂肪。故不能经肾小管重吸收而留在尿内（随尿流排出）。反之，弱有机硷在低pH尿中为离子化，故均排泄快 * 2．肾小管主动分泌可互相竞争。如丙磺舒与青霉素共用，则前者排出减少，药效增高。