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肝硬化腹水临床路径 （2015年版） 一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫 生出版社），《2004 年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》及《美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指南（2009 年版）》等国内、外临床诊疗指南、《国家基本药物临床应用指南（2012版）》、《国家基本药物处方集（2012年版）》。 1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床 表现、实验室检查及影像学检查。 2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部 超声或CT 检查证实存在腹腔积液。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫 生出版社），《2004 年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》及《美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指南（2009 年版）》等国内、外临床诊疗指南,《国家基本药物临床应用指南（2012年版）》。 1.一般支持治疗： （1）休息； （2）饮食：以高热量、高蛋白、维生素丰富而易消化的食物为宜。能 量摄取：35-45kcal/(kg·d)，蛋白摄取：1.2-1.5g/(kg·d)。 （3）控制水和钠盐的摄入：每日摄钠不超过2000mg，不必严格限制 水的摄入，如血清钠较低，需限制水的摄入，以每日摄水量不超过前一日 尿量加500ml为宜。 (4)消除病因及诱因：如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄 入等。 2.药物治疗： （1）利尿药治疗：一般口服螺内酯和呋噻米，联合使用。初始剂量易 少，呋噻米20mg qd、螺内酯20mg bid，后根据尿量酌情调整剂量。效果 不佳时剂量按照螺内酯：呋塞米的5:2 比例逐步增加剂量。如口服效果不 佳，可静脉使用呋噻米。若条件允许可用托拉塞米，可取得较好的疗效。 监测血钾，必要时口服氯化钾缓释片。 （2）保护肝细胞药物:用于肝功异常的肝硬化患者。如还原型谷胱甘 肽等。 （4）补充蛋白：使用复方氨基酸胶囊，根据病情应用血浆、白蛋白等。 （5）抗病毒药物：若肝功异常，HBV-DNA 高者，可考虑抗乙肝病毒治 疗。 （四）标准住院日：10-14 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K74＋R18肝硬化腹水疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不 影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.入院后必须完成的检查： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、 HCV； （3）腹水检查：腹水常规。 （4）腹部超声、胸正侧位片、心电图。 2.根据患者具体情况可选择： （1）感染性疾病筛查、血型； （2）腹水病原学检查; （3）肝胆脾CT，胃镜检查； （七）腹腔穿刺术。 1.适应证：新发腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并发自 发性腹膜炎者。 2.术前准备：除外合并纤溶亢进或DIC； 3.麻醉方式：局部麻醉； 4.术后处理：观察病情变化，必要时补充白蛋白（大量放腹水时，应 于术后补充白蛋白，按每升腹水补充8-10g 白蛋白计算）。 （八）保肝、利尿剂及抗病毒药物的应用。 1.按肝硬化治疗要求，选用保肝药物。 2.利尿剂：单用安体舒通或联合应用呋塞米。 3.抗病毒药物。 （九）出院标准。 1.腹胀症状缓解。 2.腹围减小。 3.体重稳步下降。 4.无严重电解质紊乱。 （十）变异及原因分析。 1.出现并发症（如消化道出血、原发性腹膜炎、原发性肝癌、肝性脑 病、肝肾综___________合征、肝性胸水等）转入相应路径。 2.合并结核性腹膜炎、肺部感染等转入相应路径 3.顽固性腹水，需进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加 二、肝硬化腹水临床路径表单 适用对象：第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：74+ R18） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-14天 时间 住院第1天 金额 住院第2天 金额 主 要 诊 疗 工 作 □ 完成询问病史和体格检查 □ 完成入院病历及首次病程记录 □ 拟定检查项目 □ 制订初步治疗方案 □ 对患者进行有关肝硬化腹水的宣教 □ 上级医师查房 □ 明确下一步诊疗计划 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属交代病情，并签署腹腔穿刺检查同意书 □ 对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位 □ 腹腔穿刺术 □ 观察腹腔穿刺术后并发症（出血、血肿等