常见的上消化道出血教学查房.ppt

上消化道出血教学查房 主持人：李阳子规培医师 参加人员：杨敬端主治医师、南海峰住院医师、韩永建规培医师、赵鹏宇规培医师。 2016年08月29日 询问病史、体格检查 回顾病史 现病史：沈某某，男，35岁，以“反酸、烧心伴呕血3小时”为主诉。3小时前进食油条后出现反酸、烧心，并伴呕血，呕吐物为咖啡色胃内容物，含有大量食物残渣，伴轻微腹痛、腹胀等，无发热、咳嗽、胸闷、心机、腹泻等不适，急诊至我院，来我院途中反复呕血两次，为暗红色血块，伴有轻微心悸、头晕，遂以“上消化道出血”收入我科。发病以来，精神状态正常，饮食较差，睡眠状态正常，小便减少，未排大便，体力下降，未排大便。 患者1年前因消化道出血至南阳市中心医院住院治疗，诊断为肝硬化失代偿期，好转后出院；9月份因“消化道出血”多次就诊我院。 回顾病史 既往病史：平素身体良好，否认“高血压、糖尿病、心脏病”病史；否认传染病病史；曾于3月份与郑大一附院行食管胃底静脉曲张栓塞术；其他无特殊异常。 个人史：有饮酒史15年，平均1-2斤/天，已戒酒1年。 婚育史、家族史无明显异常。 体格检查 体温36.9℃ 脉搏92次/分 呼吸21次/分 血压105/55mmHg 全身皮肤及睑结膜稍苍白，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张，心肺听诊正常，腹部稍膨隆，未见明显胃肠型及腹壁静脉曲张，上腹部有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，腹水征阳性，肠鸣音正常，双下肢无水肿，神经系统检查未见明显异常。 辅助检查暂缺。 提问 1、患者初步诊断是什么？ 2、针对该疾病患者还需要做哪些检查明确病因？ 初步诊断 1、上消化道出血 2、肝硬化失代偿期 3、腹腔积液 相关检查 一、实验室检查：血常规：RBC 3.12X10^12/L、HGB 99 g/l、HCT 27.50%、MCV 88.2 FL、MCH 31.70 pg、MCHC 60.90。 生化：白蛋白 34.70 g/l、尿氮素 8.05mmol/l。 腹部超声：肝内多发钙化灶、肝实质弥漫性损伤；胆囊壁水肿、胆囊沉积物；脾大；双肾结石；腹腔积液。 胃镜：食管、胃底静脉曲张。 患者的诊断是什么？ 上消化道出血 消化道出血是临床常见症候群，可由多种疾病所致。消化道是指从食管到肛门的管道，包括食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血是指十二指肠悬韧带（Treitz韧带，译为屈氏韧带）以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。十二指肠悬韧带以下的肠道出血统称为下消化道出血。随着内镜技术的发展,新名词“中消化道”改变了对消化道的传统分段概念的认识。新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志，将消化道分为“上消化道”（十二指肠乳头以上）、“中消化道”（十二指肠乳头至回盲瓣）和“下消化道”（盲肠、结、直肠）。 病因 消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致。 1.上消化道出血 2.中、下消化道出血 （1）小肠疾病急性出血性坏死性肠炎、肠结核、克罗恩病、憩室炎或溃疡、肠套叠、肿瘤（息肉）、血管瘤、血管畸形、缺血等。 （2）结肠疾病感染（细菌性、结核性、真菌性、病毒性、寄生虫）、溃疡性结肠炎、憩室、肿瘤（息肉）、缺血和血管畸形、肠套叠等。 （3）直肠疾病溃疡性直肠炎、肿瘤（息肉）、类癌、邻近恶性肿瘤或脓肿侵入直肠、感染（细菌性、结核性、真菌性、病毒性、寄生虫）、缺血等。 （4）肛管疾病痔、肛裂、肛瘘。 阐述该患者上消化道出血最可能的病因是什么？ 临床表现 消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关系。急性大量出血多数表现为呕血；慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现；出血部位在空肠曲氏韧带以上时，临床表现为呕血，如出血后血液在胃内潴留时间较久，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。呕血的颜色是鲜红色。黑粪或柏油样粪便表示出血部位在上胃肠道，但如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色为鲜红色。在空、回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑粪。上消化道大量出血导致急性周围循环衰竭。失血量达大， 临床表现 出血不止或治疗不及时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧。进而可因缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物的蓄积，造成周围血管扩张，毛细血管广泛受损，以致大量体液淤滞于腹腔骨脏与周围组织，使有效血容量锐减，严重地影响心、脑、肾的血液供应，终于形成不可逆转的休克，导致死亡。在出