围术期血糖控制的重要性..doc

术期血糖控制的重要性 ：倪红伟，熊君宇，周峰 】大量研究表明，围术期高血糖能增加手术和 麻醉的风险；高血糖也是增加院内发病率和死亡率升高的重 要因素。正确评估术前高血糖患者组织器官的损害程度，对 手术和麻醉有指导性意义；积极控制围术期血糖浓度，直接 影响手术患者的临床结果。 关键词】高血糖；血糖；围术期 原发疾病、手术、麻醉都会引起围术期高血糖，而围术 期高血糖又增加了手术、麻醉的风险。国外研究表明，围术 期高血糖是院内发病率和死亡率升高的独立危险因素之一， 术期血糖的控制已成为临床研究的重要课题。本文就高血 糖患者术前评估、术中血糖控制、术后血糖浓度对临床结果 的影响这三方面进行综述。 1术前高血糖患者的评估 高血糖是由于原发疾病、手术、麻醉等原因引起，对机 体的组织器官有严重危害。糖尿病是围术期高血糖的常见原 因，是一种进展性疾病，可影响全身多种组织器官。手术患 者有1/3是糖尿病患者，部分患者术前已诊断治疗，但多数 并未经临床确诊。因此根据手术的风险和麻醉计划，对糖尿 病患者进行术前评估，尤其对高血糖但未诊断为糖尿病的患 者进行全面的评估是极其重要的。在急性病和危重病患者中， 高血糖是一种正常的应激反应，保护机体不受损害；而在慢 性期由于多种激素的变化，高血糖对机体可造成直接危害 ［1］。对高血糖患者可通过以下几方面进行评估。 心血管高血糖能增加心血管疾病的风险，包括冠状动 脉疾病、高血压、心脏舒张功能障碍、充血性心功能障碍、 周围血管疾病、脑血管疾病。糖尿病患者心肌缺血的风险性 增高，并发冠心病的风险是一般人群的2?4倍［2］，无症 状的糖尿病患者与稳定型冠心病患者的急性心肌缺血的发 生率相似［3］。另外，患有糖尿病的冠心病患者和没有糖尿 病的相比，心源性死亡率和心肌梗死的发生率提高了 ［4］。 实验研究证明，高血糖通过多种途径促进动脉粥样硬化的形 成；高血糖可形成不可逆的糖化蛋白和糖化脂蛋白，增加氧 化损害的程度，也可引起血管壁与内皮损害，促进血栓形成； 单纯的急性高血糖、单纯的慢性高血糖、隐匿性糖尿病或血 浆胰岛素的变化，都会影响心肌保护性的传导通路［5］。当 高血糖病变累及心脏，可发生心脏微血管病变、大血管病变、 心肌病变、心脏自主神经紊乱，导致心律失常及心功能不全。 临床主要表现为静息时心动过速、心绞痛、无痛性心肌梗死、 体位性低血压、猝死、心功能异常等。所以对高血糖患者术 前要做心电图检查，如果怀疑心血管疾病应该做运动试验， 必要时可做冠状动脉造影。对于有临床症状的要在积极控制 血糖的基础上降压、降脂，改善冠状动脉的供血，减轻心肌 的耗氧，防治心律失常及心力衰竭。 肾脏高血糖通过对肾脏血流动力学改变和多元醇旁 路激活，造成以血管损害为主的肾小球病变，临床主要表现 为蛋白尿和肾功能不全等。研究表明，高血糖是微量蛋白尿 的主要危险因素，但对临床蛋白尿的影响目前还不很清楚， 可能与高血糖及较早出现微量蛋白尿有关。术前高血糖也是 术后肾功能不全的危险因素［6］。术前测量血肌酐的水平不 是早期肾功能不全的敏感指标，因为肾功能不全在肌酐水平 升高前就已发生。目前临床上多用肌酐清除率来评价肾功能 在高度怀疑肾功能损害时，应测量24h尿肌酐水平。另外， 有蛋白尿和肌酐清除率异常的糖尿病患者，发生急性肾衰的 可能性增大。高血糖引起的肾脏疾病除了控制血糖和对症治 疗外，还可以透析治疗和肾移植。 肺脏目前认为肺是高血糖损伤的靶器官之一。高血糖 引起血浆渗透压改变可抑制白细胞的吞噬能力，降低机体对 感染的抵抗力。持久的高糖环境有利于多种病原体和金黄色 葡萄球菌的生长繁殖，引起肺炎、肺脓肿、肺结核等；持续 的高血糖引起肺毛细血管基底膜中羟赖氨酸与葡萄糖糖基 半乳糖集合物沉淀，基底膜增厚，肺小动脉硬化，常伴有微 循环异常；同时，高血糖症患者红细胞2、3-二磷酸甘油合 成减少，血中糖化血红蛋白量增多，氧释放能力下降，易致 术中低氧血症，P02降低时肺毛细血管和表面活性物质异常。 这些变化导致气体弥散能力降低，小气道疾病、肺部通气与 血流比例失调等。研究表明血糖水平与肺弥散功能相关，血 糖越高肺弥散功能下降越显著［7］。肺功能检查及分析有助 于高血糖病情的评估，对手术和麻醉有指导性的临床意义。 脑高血糖可促进神经细胞的凋亡，抑制细胞的生长； 糖基化终末产物增加，导致血管壁增厚，氧与血红蛋白的亲 和力增加，使脑组织缺氧。长期高血糖的患者还因血管疾病 并存，进一步增加脑缺血的风险。研究表明糖尿病组脑卒中 率高于正常组［8］。高血糖对缺血脑组织也有损害，血管损 伤和乳酸蓄积酸中毒为最基本的作用途径。动物实验研究发 现，与非高血糖动物组相比，高血糖动物组在大面积脑损伤 和广泛坏死后有明显的脑功能缺失。Lin等［9 ］认为高血 糖的毒性作用可