常见的饱胃病人麻醉处理现状.ppt

 饱胃病人麻醉处理现状 中南大学湘雅医院麻醉科 鄢建勤 崔雅萍  饱胃的慨念：胃内残余有食物、消化液。 导致饱胃的原因：术前没有充分的禁食、或消化道排空困难：排空延迟或梗阻。 排空延迟或梗阻： 患者病情严重或高龄胃肠道蠕动减慢或不蠕动，如麻痹性肠梗阻； 胃肠道机械性肠梗阻； 胃的位置发生改变如：食道癌手术后、妊娠后期。 呕吐误吸可以发生在任何阶段： 术前准备期 麻醉前 麻醉插管期 手术中 麻醉手术后 CASE 1 患儿，男，2岁，体重11kg。诊断左腹股沟斜疝，拟在基础麻醉加局麻下行疝囊高位结扎术。按常规术前半小时肌注阿托品0.3mg，核对病人，患儿严重哭闹，入手术室后肌注氯氨酮55mg，约5分钟后突然咳嗽，呃逆，恶心，随之发生呕吐，立即将患儿头侧向一边，因吸引器尚未准备，以手指从嘴中掏出部分呕吐物。此时患儿呼吸停止，面部发绀严重，测脉搏约180次/分，迅速准备氧气并气管插管，但喉镜窥喉时发现咽腔呕吐物、分泌物较多，声门无法暴露，备好吸引器吸净呕吐物并插入气管导管后，患儿心跳已停止。因未建立静脉通路，从气管注入肾上腺素稀释液0.5mg,阿托品1mg,地塞米松5mg,纯氧手控呼吸并胸外按压，心搏仍未恢复，继续肾上腺素2mg,阿托品1mg气管内注入仍无效，终因抢救无效死亡。 家长未按医生嘱咐在术前为患儿进食，术晨患儿食用一袋牛奶（约150ml），麻醉前麻醉医师没有进行最后的确认。 CASE 2 某院医疗鉴定病例： 外伤后急诊剖腹手术，l硫喷托钠，司可林麻醉诱导时呕吐误吸，缺氧，后留下严重的神经系统的后遗症,进行医疗鉴定。 CASE 3 某院某男，颅脑和腹部外伤，可疑有消化道穿孔，在某ICU观察，3天后行拟剖腹探查，在移动病人时呕吐误吸死亡。 全身麻醉呕吐误吸的发生率与死亡率 饱胃病人发生反流误吸的另一个条件： 呕吐与反流 发生呕吐与反流危险因素包括： 胃内压增加、 反流倾向增加 和喉部机能不全 反流误吸是一个麻醉中或对病人来说是一件很恐怖或灾难性事件，它的病理生理改变如下： 1，胃内容物所致的机械性梗阻； 2，与胃酸有关的反应； 3，与细菌感染有关的并发症。 机械性梗阻 机械性梗阻是病人立即缺氧和死亡的原因， 迅速的清除呕吐物，改善患者氧合以及气管插管预防呼吸衰竭是患者存活的关键。 与胃酸有关的反应 误吸入的胃酸可通过以下两种方式导致损伤： 1）马上发生的直接损伤 5秒钟之内主支气管到肺泡内化学性烧伤发生 15秒钟之内所有的胃酸都被中和。 6小时之内表皮细胞层脱落并且纤毛细胞和非纤毛细胞几乎完全丧失。 3天后细胞再生并且7天后完全修复。 2）后续发生的炎症反应。 肺泡2型细胞对盐酸特别敏感并且在误吸入胃酸4小时之内衰亡。在这4小时之内释放大量的溶血磷脂酰胆碱导致肺泡壁通透性增加和肺水增加。增加的肺水使得通气/血流比值失调并且增加了肺泡和动脉之间的氧分压差。 细菌相关性并发症 胃内容物并非是无菌的。由误吸导致的社区获得性肺部感染通常由厌氧菌引起。院内获得性肺炎通常由需氧菌和厌氧菌混合感染。 麻醉科最关注的是：误吸发生在 麻醉诱导前、诱导期、术后苏醒期！！ 预防饱胃病人反流 误吸的方法与争议 之一 传统的清醒下插管？？？ 有问题： 1，难以操作 2，病人挣扎刺激咽喉部引起呕吐 3，给用其他方法带来法律上问题。 之二：快速顺序诱导插管与预防饱胃病 人的呕吐误吸的争议 快速顺序诱导 （RSII）是饱胃麻醉诱导的一种方法，因为诱导与插管这段时间气道失去保护，因此成为胃内容物误吸的关键时刻。 RSII目的在于诱导有高度误吸危险病人的快速气管插管， 使将丧失保护性气道反应到插入带套囊的气管导管的时间间隔最小化 。 有关快速诱导插管术语 麻醉文献中“快速诱导”和急诊医学文献中“快速插管”的术语似乎都是不适当的和不充分的。因此应用“快速顺序诱导插管”这个术语来描述这种方法显得更精确 RSII历史 1951年琥珀酰胆碱的引入及1961年压迫环状软骨的描述，形成快速诱导的慨念。1970年将这一慨念发表在原版杂志以及现代的教科书中。 快速顺序诱导法的传统内容： 给氧去氮； 快速注入预先已决定好的硫喷妥钠的剂量 紧接着注入琥珀酰胆碱； 然后压迫环状软骨， 避免在插入带气囊的气管导管之前使用正压通气 。 快速诱导插管法引进后，这种方法已广泛应用，并被推荐用于所有有高度误吸危险病人的的麻醉诱导，并几近达到用于饱胃病人麻醉诱导的一种标准方法的