常见的过敏性肺炎-科室讲课.ppt

过敏性肺炎 解放军307医院呼吸与危重症医学科 李逢将 2014-08-14 lifengjiang@ 主要内容 过敏性肺炎与ILD 病例特点 文献复习 经验总结 过敏性肺炎与ILD 过敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis，HP） 也称外源性过敏性肺泡炎(extrinsic ellergic alveolitis,EEA) 属于间质性肺疾病（ILD/DPLD）的范畴 基本特点 基本信息：47岁，女性，河北农民 既往史：既往体健，无吸烟史 主诉：活动后喘息1年余、加重3月入院 院外诊疗经过 患者2012年3月无明显诱因出现重体力活动后喘息，到当地县医院行心电图及HOLTER检查未见明显异常，间断服用稳心颗粒治疗，未到呼吸科就诊，未行胸部影像学检查。 2013年9月出现喘息加重，日常活动下即感喘息明显。2013-10-07到当地医院心内科行冠脉CTA提示左回旋支远端心肌桥，后给予曲美他嗪营养心肌等治疗。患者喘息仍进行性加重，并逐渐出现夜间阵发性呼吸困难。 院外诊疗经过 2013-11-05到河北北方医学院第一附属医院呼吸内科就诊，行血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭、胸部CT提示双肺弥漫性磨玻璃影及斑片影、可见空气潴留征，给予左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟抗感染等治疗，并给予激素治疗（具体剂量、疗程不详），患者喘息较前稍好转，2013-11-20复查胸部CT提示双肺斑片影较前吸收，于2013-12-05出院，出院后服用醋酸泼尼松片 8mg 1次/日。患者仍喘息明显，日常生活不能自理。 入我科后诊疗过程 考虑患者不能除外肿瘤于2013-12-17收入我院肺部肿瘤科。 入肺部肿瘤科后患者血气分析提示低氧血症，于2013-12-18经会诊后转入我科 查体(physical examination) 神志清楚，全身浅表淋巴结无肿大，口唇及粘膜轻度紫绀，双中下肺可闻及吸气末的爆裂音，未闻及明显干性啰音，心率 90次/分，律齐，双下肢无明显水肿，无杵状指。 6分钟步行试验约120m。 接触史（Contact history） 追问患者病史，患者养鸽子约10年，近3月来与鸽子接触频繁（将原来放置院子里的鸽子移至家门口）。 实验室检查（laboratory examination） 动脉血气分析 （FiO2 21%）示：PH 7.44，PaO2 69 mmHg，PaCO2 35 mmHg，BE -0.2 mmol/L，HCO3- 24.7 mmol/L，P(A-a)O2 103 mmHg。 白细胞计数 7.42x109/l、B型钠酸肽 52.50pg/mL、结核杆菌γ-干扰素释放试验 6.35pg/ml、类风湿因子 20.0IU/mL、抗链球菌溶血素O试验 25.0IU/mL、冷凝集试验 1:32、降钙素原 0.05ng/ml、真菌D-葡聚糖 10pg/ml、半乳甘露聚糖 0.09ng/ml。 实验室检查（laboratory examination） 肿瘤标志物 血清CA15-3测定 52.66U/mL、血清骨胶素 3.88ng/mL、余为阴性。 免疫球蛋白A 0.72g/l、免疫球蛋白G 7.36g/l、免疫球蛋白E 3.45g/l、免疫球蛋白M 81g/l。 抗核抗体谱 增殖细胞核抗原抗体阳性(+)、抗着丝点抗体阳性(+)。 实验室检查（laboratory examination） 肺功能 重度限制性肺通气功能障碍 气道阻力升高 肺弥散功能重度减低 初始治疗（ Primary treatment） 吸氧+多索茶碱平喘 阿奇霉素 乙酰半胱氨酸 激素：吸入布地奈德 因患者无发热、无咳黄脓痰、白细胞正常、PCT正常，虽然患者病情重但并未给与强力抗感染 下一步检查 常规气管镜 肺泡灌洗 TBLB？ 收益？风险？ 气胸？咯血？ 入科后特殊检查 肺泡灌洗液 有核细胞总数 40x103/ml、淋巴细胞百分比 28%、中性粒细胞百分比 26%、肺泡巨噬细胞百分比 46%。 TBLB 右肺下叶4块 见少量肺组织，肺泡腔缩窄，肺泡间隔纤维组织增生、增宽，局灶区小血管显著充血，纤维素样物渗出，泡沫细胞聚集并见多核巨细胞形成，间质少量炭沫沉积。特殊染色：PAS(-),抗酸染色(-),六胺银（-）。 TBLB结果 调整治疗 给予甲泼尼龙琥珀酸钠60mg 1次/日 后患者咳嗽、喘息好转，于2014-01-02出院。 出院后治疗 出院后嘱患者避免接触鸽子及其它可能的过敏原； 出院后改为醋酸泼尼松片30mg 口服，并给与补钙、保护胃黏膜。 随访（follow-up） 2014-03-04后返院复查 胸部CT提示双肺病变较前吸收。 （FiO2 21%）示：PH 7.4