常见的风湿病和妊娠.ppt

风湿性疾病和妊娠 风湿病和妊娠的关系密切 风湿免疫性疾病是一类以自身免疫为发病基础，可造成多系统损害的慢性疾病，常见的如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、主要要累及人群为育龄期女性，多数有生育需求，有些风湿免疫病，如抗磷脂综合征，甚至以异常妊娠为主要临床表现。 风湿免疫性疾病与妊娠关系密切，二者间相互影响因疾病不同而不尽相同，大部分机制尚未明确，疾病本身大多不影响患者受孕，但部分患者异常妊娠比例增高。 系统性红斑狼疮（SLE） 类风湿性关节炎（RA） 抗磷脂综合征（APS） 系统性红斑狼疮和妊娠 SLE是一种多系统损害的自身免疫性疾病，女性发病率几乎为男性的10倍，且多为育龄期女性，SLE与妊娠相互影响。 SLE影响妊娠。 异常妊娠比例明显升高：妊娠失败、早产、死产、胎儿宫内发育迟滞以及子痫与先兆子痫。 妊娠影响SLE病情。 半数SLE患者妊娠期病情复发加重，部分患者为妊娠期初发。 妊娠期处于SLE疾病活动的患者死胎与过早产发生率较病情稳定的患者高3倍，晚期早产与新生儿低体重发生率高2倍。 妊娠前3个月出现肾脏及血液系统损害是发生不良妊娠的高危因素。 SLE并非妊娠生育的禁忌！ 选择时机 一般认为同时满足以下条件患者可考虑妊娠: (1) 病情稳定至少3 个月，最好1年以上，无重要脏器损害 (2) 停用细胞毒药物或免疫抑制剂至少6个月 (3) 服用的糖皮质激素用量低于10-15mg相当剂量泼尼松。 对于未满足上述条件的患者应强调采取避孕措施的重要性。避免意外妊娠。 注重监测 妊娠期患者应在产科及风湿科医师监测下密切随访。 建议在妊娠前20周，每4周一次随访，20-28周每2周一次随访，28周后每周一次随访。 随访内容包括仔细问诊查体有无新发皮疹、关节炎、发热等临床表现，进行血尿常规，补体水平检测。 如果妊娠期出现病情活动应根据活动情况及胎龄决定治疗方案。 泼尼松及甲强龙经过胎盘屏障时会灭活，可作为首选#但含氟激素，包括地塞米松及倍他米松可透过胎盘屏障，影响胎儿，不宜选用。如果是在妊娠后期，可选用地塞米松有利于促进胎肺成熟。 在过去15年众多研究发现，羟氯喹的使用未增加SLE患者异常妊娠比例及胎儿异常，故认为SLE患者妊娠期使用羟氯喹是安全的。羟氯喹已成为与泼尼松同等重要的可用于妊娠期维持治疗，避免疾病复发加重的关键药物。 关注新生儿狼疮 SLE患者妊娠还需关注的另一个问题是新生儿狼疮。 新生儿狼疮可表现为面部蝶形红斑，血液系统异常及心脏传导阻滞。 发生机制一般认为是由于母亲体内抗SSA抗体或抗SSB抗体通过胎盘进入胎儿体内导致的系统损害。 在妊娠16-24周进行胎儿心脏超声检查早期发现心脏结构异常以及监测PR间隔有助于早期发现和早期治疗。 类风湿性关节炎和妊娠 RA与妊娠的关系，不同于SLE患者妊娠期可能出现疾病加重的情况。1938年就观察到部分，RA患者在妊娠期间病情改善，甚至出现缓解的现象。 在妊娠期，大约RA患者出现临床症状缓解，缓解开始于妊娠最初的3-6个月。 妊娠对于病情的缓解作用甚至强于一些药物。 90％妊娠期间病情缓解的患者分娩后数周至数月内复发，复发与哺乳和恢复月经无关，多数同时伴随有类风湿因子效价升高。 妊娠可以影响RA病情的活动度，但是不能够改变疾病的进程。 发病率方面的研究表明在妊娠前3个月及分娩后发生RA的危险性增加。多产可能成为疾病严重性的危险因素。生育3次以上的经产妇发生严重RA的危险性增加近5倍。 妊娠期间病情改善的确切机制尚不明确。最容易联想到的因素是激素水平改变。妊娠期间糖皮质激素、雌二醇、黄体酮均增高，其中糖皮质激素可以通过抑制IL-1、IL-6、TNF-α等细胞因子发挥抗炎及免疫抑制等发挥缓解关节炎症的作用。但妊娠期间增高的雌二醇和黄体酮是否也与病情缓解相关尚缺乏依据。 妊娠期RA患者病情缓解的机制还包括妊娠期妇女免疫系统表现为向TH2的偏移，从而抑制了以TH1为主的RA自身免疫应答。关节区致炎因子可以被抑制或下调，从而使病情缓解。 RA对妊娠的影响包括两方面，一方面来自于疾病本身，另一方面来自于治疗药物。 目前尚无研究表明RA患者疾病本身对受孕率有影响。 RA疾病本身对妊娠期及分娩的影响方面，2002年美国35个州的RA合并妊娠的分析提示妊娠合并RA的患者在平均住院日、合并妊娠高血压、胎膜早破、胎儿生长受限、被迫行剖宫产术等方面比例较正常对照较组高，差异有统计学意义。同年另一个研究RA患者妊娠并未增加胎儿畸形率及流产率，但早产、先兆子痫、低体重儿比例增加，新生儿住院时间较长。 因此对妊娠合并RA的患者要注意做好胎儿生长情况的监测，预防母亲的高血压及早产。 APS和妊娠 APS