医师执业注册申请核表(新版).docVIP

PAGE PAGE 2 医师执业注册申请审核表 姓 名： 医师资格 级别： 类别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日 填 表 说 明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床类别按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请口腔类别的按卫生部规定的二级科目填写，申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、本表一式三份，一份存注册卫生行政部门，一份存聘用机构，一份存个人档案。 12、如填写内容较多，可另加附页。 姓 名 性 别 照片 出生年月 民 族 学 历 所学系、专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 申请执业机构 名称及登记号 申请执业 机构地址 邮政 编码 申请执业类别 获得执业 助理医师 资格的时间 获得执业医师 资格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 身体和健康 状 况 业务水平 考核机构 或组织的 名称和培 训时间及 考核结果 其他要说明的问题 申请人签字： 年 月 日 考核和培训 机构或组织 的意见（包 括培训时间 及考核结果 印 章 负责人： 年 月 日 执业机构 意 见 级别： 类别： 拟聘用科目： 负责人： 印 章 年 月 日 执业机构 上级主管 部门审批 意 见 级别： 类别： 拟聘用科目： 负责人： 印 章 年 月 日 表4 卫生行政 部门审批 意 见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日 医师执业 证书编码 执业医师 执业助理医师 备 注 医 师 执 业 聘 用 书 姓 名 性别 出生年月 近期二寸 免冠正面 半身彩色 照 片 毕业学校 毕业年月 学 历 所学系、专业 地 址 邮政编码 联系电话 身 份 证 医师资格证书编码 医师级别 （执业医师、执业助理医师） 医师类别 （临床、中医、口腔、公共卫生） 聘用单位名称 执业范围 聘用单位地址 任职经历 聘用单位意见 医师（助理）拟来我院（其它机构： ）应聘 工作，我院对持有的《医师资格证》进行了审查，经考核合格，拟聘用在 科，执业范围为： 专业，聘用 年。 法人代表：