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常见的产科出血的大量输血策略
产科出血的大量输血策略
目前由于孕产妇住院分娩和输血的可行性,产妇的死亡率已显著下降。但产科出血仍是孕产妇死亡的主要原因。输血治疗在产科急性大量失血的治疗中起到了重要作用,但仍存在诸多风险,产科医生应掌握大量输血的策略,合理、规范的进行输血治疗,避免不良事件的发生,降低子宫切除率和孕产妇死亡率。对此,陕西省人民医院王亚琴教授在西部产科高峰论坛暨围产医学新进展、危重症处理及医疗纠纷防范专题会议中为大家进行了详细的讲解,供大家学习参考。
一、概述
1.大量输血定义:
大量输血是指成人患者在24h内输注红细胞悬液≥18U(1U红细胞悬液为200ml全血制备,下同)或者24h内输注红细胞悬液≥0.3U/Kg。
2.大量输血背景:
《产后出血预防与处理指南(2014) 》主要更新包括:对产后出血相关的定义做了更新,增加了凶险性前置胎盘的概念,再次强调了第三产程处理及宫缩剂的应用,并修订了产后出血流程及增加了产科大量输血治疗方案。
二、产后出血相关的新定义
1. 产后出血定义:
现与国外一致,即胎儿娩出后24h内,阴道分娩者出血量≥500ml、剖宫产分娩者出血量≥1000ml;严重产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量≥1000ml;难产性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血,需要外科手术,介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。
二、产后出血相关的新定义
2.增加凶险性前置胎盘的概念(PPP):
是由Chattopadhyay等于1993年首次提出的,指附着于既往子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘,伴或不伴胎盘植入,PPP是术中发生严重产后出血及子宫切除的重要原因,也是导致孕产妇死亡的主要原因,临床处理棘手,需要高度重视。
对于凶险性前置胎盘,从手术处理方面提出了三个方案:(1)保守治疗措施:包括局部缝扎、血管结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞等;(2)子宫切除术:如果上述保守手术治疗无效,或胎盘完全植入甚至穿透侵入膀胱,术前评估保留子宫可能性小,就应当机立断,尽早行子宫切除术;(3)对于有条件的医院,术前也可采用预防性髂内动脉球囊阻断术,以减少术中出血。
三、关于积极处理第三产程
1. 坚持一个核心,预防性使用宫缩剂,首选10U宫缩素静脉滴注或肌内注射,剖宫产可考虑应用卡贝缩宫素,100ug单剂静脉使用;
2. 常规推荐延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带,胎儿娩出后1-3min钳夹脐带,怀疑胎儿窒息可立即钳夹并切断脐带;
三、关于积极处理第三产程
3. 关于是否预防性子宫按摩:不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血,但产后应触摸宫底,了解子宫收缩情况;
4. 是否控制性牵拉脐带:不推荐常规控制性牵拉脐带助胎盘娩出,仅限于接生者熟练牵拉方法可选择性使用。预防产后出血多中心RCT研究显示:阴道分娩者第三产程常规按摩子宫并不减少产后出血,临床上不必常规按摩子宫来预防产后出血,大大节约了人力和时间,我国已经取纳该项多中心随机对照研究的结果。
四、治疗产后出血的宫缩剂及止血药物
1. 缩宫素类药物:缩宫素仍为一线用药,用法不变,卡贝缩宫素的使用为新增内容,亦可用于治疗产后出血;
2. 前列腺素类药物:卡前列氨丁三醇及米索前列醇用法及用量不变,建议在缩宫素效果不佳时尽早使用,高危孕妇可预防使用卡前列氨丁三醇;
四、治疗产后出血的宫缩剂及止血药物
3. 麦角类药物:新增麦角新碱等药物,我国目前不此类药物;
4. 止血药物:新增止血药氨甲环酸的使用,使用剂量为1.0g。
五、对产后出血处理流程的更新
产后出血流程仍然为三个阶段:
(1)当产后2h出血量达到400ml且出血尚未控制者为预警线一级急救处理,需呼救,建立通道、输血等并积极针对病因进行处理;
五、对产后出血处理流程的更新
产后出血流程仍然为三个阶段:
(2)二级急救处理针对病因治疗,子宫收缩乏力时按摩及双合诊按压子宫,并积极应用强效缩宫素(如卡前列氨丁三醇),亦可采用球囊或纱条填塞子宫、子宫压迫缝合术、子宫血管结扎术等,因为胎盘因素引起的出血应人工剥离胎盘、清宫、胎盘植入者可采用保守性手术治疗,必要时子宫切除;
五、对产后出血处理流程的更新
产后出血流程仍然为三个阶段:
(3)三级急救处理强调多学科团队协助抢救(切记) 。继续抗休克和病因治疗,早期输血及止血复苏,呼吸管理、容量管理、DIC的治疗。对于转诊病人强调是有条件者,即孕产妇生命体征稳定者,否则应就地抢救。
六、产科合理输血
(一) 输血指征:
血红蛋白水平100g/L可不考虑输注红细胞,而血红蛋白水平60g/L几乎都需要输血;血红蛋白水平70g/L应考虑输血;如果出血较为凶险且出血尚未安全控制或继续出血的风险较大,可适当放宽输血指征(每输注两个单位红细胞悬液可使血红蛋白水平提高约10g/L)。
产后出血的特点:
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