2014二甲双胍专家共识资料.pptVIP

前 言 二甲双胍自1957年问世，应用于临床已有50多年的历史，是当前全球应用最广泛的口服降糖药之一。 二甲双胍具有良好的单药／联合治疗的疗效和安全性证据。 二甲双胍具有良好的卫生经济学效益证据。 无论对于血糖控制，还是糖尿病心血管并发症的预防，二甲双胍都有明确的临床证据。 二甲双胍在我国已经有近20年的使用经验。 1995年，FDA正式批准二甲双胍用于治疗T2DM。 2004年欧盟正式批准二甲双胍用于治疗10岁以上的儿童T2DM。 国内外主要糖尿病指南均建议：无论患者超重与否，除非有肾损害的证据或风险，否则均应从开始就使用二甲双胍治疗，且联合治疗的方案中都应包括二甲双胍。 这体现了二甲双胍在糖尿病治疗中的“基石”地位。 一、临床地位与使用时机 二甲双胍具有可靠的短期和长期降糖疗效，单独使用有效降低2型糖尿病患者的空腹血糖、餐后血糖。 二甲双胍是第一个被证明能预防糖尿病或延缓糖尿病发生的药物。二甲双胍能有效地降低糖尿病前期人群发生2型糖尿病的风险，且具有良好的耐受性和长期的有效性。 但在我国预防糖尿病尚不是二甲双胍的适应证。 1、治疗T2DM的一线首选用药 单独使用可使 HbA1C下降1％～2％，可使中国新诊断T2DM患者的HbA1c降低1．8％(可能含安慰剂效应)，且不受体重影响。 在相似的基线HbA1C条件下，最佳有效剂量(2000mg/d)的降糖疗效显著强于其他口服降糖药。 二甲双胍单药治疗疗效不佳的患者，联合其他口服降糖药可进一步获得明显的血糖改善 (I级)。 联合胰岛素可降低血糖、改善血脂，同时减轻胰岛素引起的体重增加，减少胰岛素用量。 具有心血管保护作用，二甲双胍是目前唯一被2013 AACE指南推荐有心血管获益证据的降糖药物。 二甲双胍具有良好的安全性和耐受性，低血糖的发生率低，胃肠道反应多为一过性，不导致肾脏损害，长期使用不增加高乳酸血症和乳酸酸中毒的风险。 与其他降糖药物相比，具有更好的成本效益比 (I级)。 如无禁忌证，二甲双胍是T2DM药物治疗的首选药物，且应一直保留在糖尿病治疗方案中。 2、超重或肥胖T2DM患者的首选用药： 回顾性和前瞻性的临床研究结果均显示： 二甲双胍在正常体重、超重、肥胖的T2DM患者中的疗效相当，因此，体重不是使用二甲双胍治疗与否的决定因素(I级)。无论对于超重患者还是体重正常的患者，国内外主要糖尿病指南均推荐二甲双胍为治疗T2DM的首选用药。 3、对于糖尿病的预防作用： 二甲双胍是第一个被证明能预防糖尿病或延缓糖尿病发生的药物。二甲双胍能有效地降低糖尿病前期人群发生T2DM的风险，且具有良好的耐受性和长期的有效性。但在我国预防糖尿病尚不是二甲双胍的适应证。 DPP研究显示，二甲双胍干预治疗3年可使糖尿病的发生率降低31％，且在中年腹型肥胖的患者中干预效果最佳(I级)。 IDPP研究显示，二甲双胍单独或与强化生活方式干预联合应用均能降低发生糖尿病的危险(11级)。 2012年IDF全球T2DM指南推荐，预防糖尿病最好选择生活方式干预，对于IFG（空腹血糖升高）、年龄60岁的肥胖人群，可给予二甲双胍干预。 DPP研究随访显示，生活方式干预组和二甲双胍治疗组与安慰剂组相比，10年内糖尿病的发生率分别降低了34％和18％(I级)。 二、作用机制 1．二甲双胍的降糖作用机制： 通过直接抑制肝脏的糖异生降低FPG（空腹血糖）； 通过提高外周组织(肌肉、脂肪)对葡萄糖的摄取和利用，降低PPG（餐后血糖）； 减少小肠内葡萄糖吸收； 通过抑制线粒体复合物1和线粒体氧化磷酸化，减少ATP合成，激活AMPK，促进脂肪酸进入线粒体进行脂肪酸β氧化，减少脂肪合成，从而减轻IR； 改善IR，提高胰岛β细胞对血糖的应答； 升高GLP-1水平。 二、作用机制 2．二甲双胍是一种胰岛素增敏剂： IR是T2DM的主要病理生理特征之一。机体在IR的代偿反应是分泌更多的 胰岛素，以维持正常的糖代谢。胰岛素增敏剂通过改善IR，增加胰岛素 刺激的葡萄糖利用，减少脂肪酸氧化代谢，抑制肝糖输出。二甲双胍通 过抑制肝糖原分解。降低肝糖异生，增强胰岛素与外周组织胰岛素受体 的亲合力，促进葡萄糖的摄取和利用，改善组织对胰岛素的敏感性。 三、剂量与临床疗效 二甲双胍的最佳有效剂量为2000mg/d, 使用时应遵循“小剂量起始，逐渐加量”的剂量调整原则。 二甲双胍起效最小剂量500mg/d，最佳有效剂量2000mg/d，成人最大推荐剂量2550mg/d。2000mg/d可以降低HbA1c2%，且胃肠道反应与1000mg或1500mg无明显差异。（老年人及肝肾功能不全的患者需要调整剂量 ） 二甲双胍(2000mg/d)单药治疗可以在4年内使受试者平均HbA1c水平维持在7%以下。