超规范方案循环系统病例讨论.doc

专业技术资料分享 WORD资料 下载可编辑 循环系统病例讨论 男性，68岁，退休教师。因反复上腹部胀痛1周，加重2小时入院。患者于1周前开始无明显诱因下出现上腹部胀痛，每次持续数分钟可自行缓解。无泛酸、嗳气，无咳嗽、咳痰、咯血。近一周共发作3-4次，当时未予重视，也未就诊。5小时前（凌晨2点左右），患者于睡眠中又感上腹部胀痛，伴重压感，坐起后有气促、出汗，但无咳嗽、发热，约10分钟后上腹部胀痛等症状自行缓解。2小时前患者上腹部胀痛再发，难以忍受，伴胸闷、气促、大汗，期间恶心呕吐两次，为胃内容物，量不多，无咖啡色样物体，无腹泻，无黑曚晕厥、咳嗽咳痰，疼痛不向它处放射，但持续不缓解，遂来本院急诊。患者起病来小便如常，大便干结，每日1次。有“高血压”病史近10年，不规则服用降压药，半年来常于劳力时感心悸气促，昨日测血压180／100mmHg。否认药物过敏史，否认肝炎、结核病史。吸烟20余年，每天1包。 查体：T37.8℃, P110次/分，R26次/分，BP90/50mmHg。神志清晰，体形肥胖，急性痛苦病容，坐位，嘴唇紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。颈软，颈静脉无怒张。双下肺可闻及散在湿罗音。心界稍向左下大，心尖搏动点位于锁骨中线处，心率110次/分，心律齐，心尖区第一心音低顿，心尖区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。双侧锁骨区、脐区未闻及血管杂音，双侧桡动脉、足动脉搏动无异常，周围血管征阴性。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，无移动性浊音和振水音，肠鸣音3－5次／分。双下肢不肿。神经系统检查无异常。 辅助检查：WBC：11.2×10?9/L；Ｈb：110g/l。CK-MB：17U/L， TnI 0.22ug/L。心电图如下： 请回答以下问题： 1、总结临床特点 2、临床诊断及依据 3、鉴别诊断及依据 4、需进一步做哪些检查与处理 5、治疗原则、主要措施与依据 6、结合该患者临床表现，用解剖、生理、病理、病理生理等知识解释其发病机制及预后 答案 一、临床特点 1、病史特点：老年男性，反复上腹部胀痛1周，加重2小时。上腹胀痛每次持续数分钟可自行缓解，无泛酸、嗳气，无咳嗽、咳痰、咯血。有“高血压”病史近10年，半年来常与劳力时感心悸气促，昨日测血压180／100mmHg。有吸烟20余年，每天1包。 2、症状特点：2小时前患者上腹部胀痛再发，持续不缓解，，难以忍受，伴胸闷、气促、大汗，期间恶心呕吐两次，为胃内容物。无腹泻，无黑曚晕厥。 3、体征特点：①T37.8℃, ②BP90/50mmHg。③体形肥胖。④左心扩大：心界稍向左下大，心尖搏动点位于锁骨中线处，心尖区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。⑤心力衰竭：R26次/分，坐位，嘴唇紫绀，双下肺可闻及散在湿罗音，心率110次/分，心尖区第一心音低顿。⑥腹部无阳性体征。 4、辅助检查：①实验室检查：WBC升高，TnI升高。②ECG：，V1-V5导联ST段抬高0.3-0.5，与T波形成单向曲线，病理性Q波。 二、诊断及诊断依据 诊断 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死 左心室扩大 心功能2级（KILLP分级） 2、高血压病3级 极高危 诊断依据 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死、左心室扩大、心功能2级（KILLP分级）的诊断依据： （1）老年，男性，有“高血压”、吸烟、肥胖等多项危险因素。近半年来常与劳力时感心悸气促。 （2）反复上腹部胀痛1周，加重2小时，持续不缓解，难以忍受，伴胸闷、气促、大汗，期间恶心呕吐两次。但无腹部阳性体征。以往也无胃肠疾病史 （3）有低热、低血压、左心扩大、左心衰竭的体征，但腹部湿罗音仅局限于两下肺，也无休克的其他表现。 （4）WBC升高、TnI升高 （5）心电图示急性前壁心肌梗死 2、高血压病3级，极高危的诊断依据 （1）有“高血压”病史近10年。 （2）昨日测血压180／100mmHg。 （3）有冠心病心肌梗死、左心室肥大、左心衰竭的依据。 三、鉴别诊断 1、急腹症：如消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎胆石症等。除腹部疼痛外，还可伴休克等，但一般有相关病史和腹部阳性体征，而没有TnI升高和心电图心梗的表现。 2、主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，突发、剧烈而持续，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现。当出现心包积血时可有急性心包炎的心电图表现，但无心肌梗死的心电图表现，也无血清心肌坏死标志物的增高，可作鉴别。 3、急性肺动脉栓塞：通常有长期静坐或不活动史，发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区心音亢进、颈静脉充盈、