2012年护理不良事 件案例成因分析年度报告.docVIP

2012年护理不良事件案例成因分析年度报告 一、2012年护理不良事件汇总： 事件类型 例数 比率 医嘱漏执行 28 31.1% 医嘱录机错误 20 22.2% 漏费或多收费 13 14.4% 给药错误 6 6.67% 皮试未填结果 5 5.67% 器械打包错误 4 4.44% 医嘱漏签名 3 3.33% 患者投诉 2 2.22% 违纪处罚 2 2.22% 病历书写错误 2 2.22% 器械未消毒，影响治疗 1 1.11% 检查单发错 1 1.11% 跌倒/坠床 1 1.11% 药物外渗 1 1.11% 标本漏采集 1 1.11% 合计 90例 100% 二、事件类型图表分析： 2012年全院共上报护理不良事件90例，来源于全院各个临床科室。从上述图表中可以看出，发生例数最多的护理不良事件是医嘱漏执行，其次是护士站医嘱录机错误造成医嘱执行错误，其他不良事件包括漏收费或多收费，给药错误等。 三、发生护理不良事件主要原因： 造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强、不遵守规章制度、护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生。 1、护士对护士工作站系统操作不熟练，不了解收费标准，医嘱录入后未核对，造成少收费或多收费 2、查对制度落实不到位：具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时未严格做到“三查七对”，只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。 3、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，有的做过敏试验后，未及时观察结果或结果漏填、执行医嘱不及时等。 4、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗；工作随意性太强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名，或凭主观认定患者，不核对患者身份就发药，张冠李戴发错药。 5、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，造成患者坠床。 6、安全意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者坠床事件。因夜间患者陪护减少、护士未及时发现安全隐患、卫生间地面湿滑造成。 7、由于低年资、低职称护士较多，工作经验不足，责任心不强，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，安全意识缺乏，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。 8、护士消极倦怠心理极引起护理不良事件发生：表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 9、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：高危患者是否采取有效防范措施，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等；非抢救病人时护士不能执行口头医嘱，我们的护理人员虽然都知道，但在实际工作中还是有随便执行口头医嘱。 10、在流程管理环节上存在着缺陷。如交接制度的监督落实，医疗仪器的管理交接使用等。 11、护理部督导力度不够，对重点环节、重点人群疏于管理，科室对新上岗护士培训不到位，在护理核心制度，操作流程、操作规范、专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。 四、护理不良事件整改方案： 1、护理部加强监管，无资质人员杜绝独立上岗和进行护理技术操作。 2、加强对新上岗人员、低职称人员的培训，科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢固树立患者第一、安全第一的意识，培养良好的慎独精神。自觉履行岗位职责，护理人员不能因为工作繁忙而忽略必须的查对环节。 3、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。发放口服药要让家属签字，执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。 4、对制定的护理制度进行培训，核心制度做到人人掌握，严格落实查对制度和患者身份识别制度。进行治疗前让清醒的患者自述姓名信息，昏迷患者由近亲属述患者信息，小儿由家长述信息，护士进行治疗卡、腕带信息查对。 5、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带