精索静脉曲张诊疗指南(2011年).pptVIP

* * 精索静脉曲张诊断治疗指南（2011版） 定义 是指精索内静脉蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲。 ㈠原发性精索静脉曲张：发育不良、解剖因素 ㈡亚临床型精索静脉曲张：无症状、彩超提示静脉管径超过2mm可确立诊断。 ㈢继发性精索静脉曲张：肿瘤、肾积水或异位血管压迫上行的精索静脉所致。 流行病学 精索静脉曲张的发病率约占男性人群的10％－15％，男子青春期之前较少发生，而在青春期后，随着年龄的增长，其发病率逐渐增高，可能与身体长高、睾丸体积增大以及睾丸血供增多有关。 精索静脉与生育 目前已公认可触及的精索静脉曲张可影响生育，是导致男性不育的主要原因之一。 1．精索内静脉、睾丸及附睾的组织病理变化。 2．精索静脉、睾丸及附睾的免疫因素 抗精子抗体（ASAb）：近年发现精索静脉曲张不育者外周血和精液中存在抗精子抗体(ASAb)，ASAb进入睾丸或附睾，可干扰生精和精子的成熟过程，导致精子数目减少，或者黏附在精子膜上，引起精子的形态和功能异常。 精索静脉曲张引起不育的病因 病因尚不明确，可能与以下因素有关： 1、精索静脉内血液滞留，使睾丸局部温度升高，生精小管变性影响精子的发生； 2、血液滞留影响睾丸血液循环，睾丸组织内CO2蓄积影响精子的发生； 3、左侧精索静脉返流来的肾静脉血液，将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺可引起血管收缩，造成精子过早脱落； 4、左侧精索静脉曲张可影响右侧睾丸功能，因双侧睾丸间静脉血管有丰富的交通支，左侧精索静脉血液中的毒素可影响右侧睾丸的精子发生。 诊断标准 临床上将精索静脉曲张分为四级： Ⅲ级：病人站立时能看到扩张静脉在阴囊皮肤突现，如团状蚯蚓，容易摸到。 Ⅱ级：在扪诊时极易触及扩张静脉，但不能看见。 I级：触诊不明显，但Valsalva试验时可出现。 0级：无精索静脉曲张症状表现，Valsalva试验不能出现。 辅助检查 1.影像学检查：彩超（推荐）、红外线阴囊测温法、精索静脉造影。 2.实验室检查⑴精液分析（推荐）：精索静脉曲张患者至少需行2次精液分析。⑵精子抗体检查（可选择）：伴有不育的患者应查血清或精液精子抗体。 3. 睾丸容积的测量（推荐） 为了解睾丸是否受损及是否具备手术指征。要测量睾丸的大小。方法有最准确为彩超，另外尺测、模具等。 治疗 以手术治疗为主，部分采用（或联合）应用药物治疗。 手术适应症 ①精索静脉曲张不育者，存在精液检查异常，病史与体检未发现其他影响生育的疾病，内分泌检查正常，女方生育力检查无异常发现者，无论精索静脉曲张的轻重，只要精索静脉曲张诊断一旦确立，应及时手术。 ②重度精索静脉曲张伴有明显症状者，体检发现睾丸明显缩小，即使已有生育，患者有治疗愿望也可考虑手术。 ③临床观察发现前列腺炎、精囊炎在精索静脉曲张患者中的发病率明显增加，为正常人的两倍，因此若上述两病同时存在，而且前列腺炎久治不愈者，可选择行精索静脉曲张手术。 手术适应症 ④对于青少年期的精索静脉曲张，由于往往导致睾丸病理性渐进性的改变，故目前主张对青少年期精索静脉曲张伴有睾丸容积缩小者应尽早手术治疗，有助于预防成年后不育。 ⑤对于轻度精索静脉曲张患者，如精液分析正常，应定期随访（每1－2年），一旦出现精液分析异常、睾丸缩小、质地变软应及时手术。 ⑥对于精索静脉曲张同时伴有非梗阻性因素所致的少精症的患者，建议同时施行睾丸活检和精索静脉曲张手术，有助于施行辅助生殖。 术式 开放手术：经腹股沟管精索内静脉高位结扎术，经腹膜后高位结扎术。 腹腔镜手术：适用于双侧经腹腔镜高位结扎术、肥胖、有腹股沟手术史及开放手术后复发者。 此外尚有显微镜下精索静脉高位结扎术（ 精索静脉首选治疗方法）、精索静脉介入栓塞术等治疗方法，临床上均有应用，疗效颇佳。 复发精索静脉曲张 精索静脉曲张再发定义为:手术6个月后发生的精索静脉曲张,而不是在3～6月内发生。 治疗： 1.经腰背部直切口在肾静脉下方结扎睾丸静脉腰部主干。 2.经脐上横切口结扎睾丸静脉（国外采用）。 3.栓塞法：可降低复发率，同时对精子数量、性功能、受孕率的改善与结扎方法相比疗效相同。 手术并发症 1.阴囊积液或睾丸鞘膜积液：最常见并发症3%-40% 2.睾丸萎缩：发生率约为0.2%（经腹膜后高位结扎术） 此外还有急性附睾炎、输尿管、神经等损伤。 随访 第一次随诊于1-2周进行，主要检查有无手术并发症。 第二次术后3个月进行，主要检查精液质量及精索静脉超声检查，以后可每月定期随访，直至女方受孕。 抗精子抗体？ *