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* * 目前世界公认的最好的部分临床证据来源 (李幼平 2003 ) 来 源 网 址 一次来源[Primary (undigested) sources] MEDLINE National Library of Medicine database with citations from approximately 4000 journals dating back to 1996 EMBASE Derived from Excerpta Medica, with some citations in pharmaceutical literature not available in MEDLINE; Since 1974 二次来源[Secondary (predigested) sources] American College of Physicians, ACP Journal Club ACP Journal Club on CD-ROW; InfoPOEMs (formerly Journal of Family Practice Journal Club) Best Evidence CD-ROM started in 1997 with all first years of ACP Journal Club and all of Evidence-based Medicine Centre for Evidence-based Medicine http://cebm.jr2.ox.ac.uk Cochrane Collaboration Bandolier (full text) http://www.jr2.ox.ac.uk:80/Bandolier National Guideline clearinghouse (Agency for Health Care Policy and Research) Physicians’ Online Free MEDLINE access: inexpensive Internet access if signed up; * 查寻支持临床决策的证据的基本步骤 临床问题 选择最可能的资源 设计查寻策略 总结证据 应用证据 总结证据 确定重要的，切合实际的问题 设计查寻策略 选择第二可能的资源 应用证据 证据不足 查寻支持临床决策的证据的基本步骤 (Devid L. Sackett, 2000) * 三、评价证据 真实性评价应包括以下因素 ? 设计是否科学合理 ? 研究对象的选择是否适当 ? 疗效的测量方法和观测指标是否正确可靠，偏倚是否得到了控制,毒副作用是否进行了详细的描述 ? 研究对象的依从性是否良好，随访期是否足够长 ? 采用的统计学分析方法是否适当，是否给出了P值和可信区间等 * 评价证据的注意事项 ? 评价一项研究质量时，首先需要评价的是该研究所采用的研究方法是否能回答该类临床问题。 比如，随机对照试验是评价医学干预措施最科学的方法，但不适用于评价发生频率很低时的不良反应此时，病例对照研究可能是唯一科学可行的研究方法。 ? 医学文献二次评价的学科建设与发展，需要吸收和运用循证医学的思想，但不能与循证医学划等号 * 四、应用证据 应用证据的前提条件 ● 确定证据的真实性、可靠性和实用性 ● 考虑我们的患者是否与文献报告的人群相似，如病例的纳入标准和排除标准是否与自己的病例相同等 * 应用证据的取决因素 ? 研究的质量 ? 结果的可信程度 ? 与临床实际的相关性 ? 与现行的方案相比, 新证据的总成本效益是否有优势 * 应用证据的注意事项 ? 当一项高质量的研究证明一项干预措施有效时，我们还必须判断该研究结果是否能够外推到我们自己的病人 ? 当干预措施是非药物性治疗时，如外科手术和针灸等，对外推性的判断还必须考虑施治者的业务水平和当地的医疗条件等外部因素 ? 高质量的证据并不等于最恰当的决策 * 五、后效评价 循证医学实践的后效评价(reevaluation) 是指对应用循证医学的理念从事的某项医疗活动的后果进行评价，并提出改进意见以指导新的临床实践的过程。 * 日常循证临床实践中循证医学的后效评价 是指针对临床具体患者的实际情况，提出临床问题后，通过查寻相关文献，并在严格评价的基础上，应用于具体患者，然后对解决患者的具体临床问题的情况进行全面的评价，并提出进一步完善的意见。 * 后效评价的作用 ? 为循证医学积累新的证据 ? 只有通过后效评价，才能去伪存真，用于指导新的临床实践。 * 循证医学与临床研究和临床实践 ? 循证医学与临床研究