escstemi诊断与治疗指南解读 ppt课件知识讲稿.ppt

抗栓治疗 （2）新型抗血小板药物（普拉格雷Effient和替格瑞洛Brilinta）对血小板的抑制作用更显著，相比之下，氯吡格雷的地位有所下降（如前述）。 ESC2012年STEMI诊断与治疗解读 欧洲心脏病学会2012年急性ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南解读 石狮市（华侨）医院急救中心 黄刚 主任医师 第3版《心肌梗死全球统一定义》 “心肌梗死（MI）全球统一定义” 是一个真正全球化的文件并将在全世界范围内应用，目前我国2010年STEMI指南亦推荐使用该定义。继2000年、2007年两个版本后，在ESC 2012上发布了由ESC、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏学会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）共同制订的第3版《心肌梗死全球统一定义》。 第3版《心肌梗死全球统一定义》 要点： 逐渐增加、小批量心肌坏死可通过敏感性和心肌组织特异性标志物增加来监测。 心肌坏死可能源于非缺血性机制如心衰，可称为心肌损伤而不称心梗。 检测心梗首选标志物是心肌肌钙蛋白（cTn）,cTn增加超过99%正常参照人群（上限参考值）可能意味着心梗。 心肌梗死分型 根据临床或病理学不同，心梗可分5型。 1型：是自发性MI ，与动脉粥样硬化斑块破裂有关； 2型：是继发于缺血 　失衡的MI ，主要因 　心肌氧供与需氧量不 　平衡（如冠脉痉挛或 　其他重大疾病）而非 　冠脉疾病引起； 心肌梗死分型 3型：是无生物标志物测定数据的致死性MI，即有些心源性死亡患者有前驱心脏不适症状和心电图改变，但标志物水平 　改变无临床意义； 心肌梗死分型 4型和5型心梗与血管再生过程有关 4a型即PCI相关性MI ，常通过cTn升高＞99%正常值上限5倍或正常基线水平升高、平稳或降低时cTn升高＞20%诊断。仍需有支持诊断的阳性症状、心电图改变、 血管造影结果和区域变化成像；4b型与支架内血栓形成有关； 5型是冠状动脉搭桥术相关的MI ，常通过心肌标志物升高99%正常值上限10倍及心电图改变，血管造影及血管成像诊断。 心肌梗死分型 　经导管主动脉瓣置入术（TAVI）可能引起心肌损伤。因定义TAVI所致心梗缺乏有力证据，可应用5型诊断标准进行诊断。 　最近钆显像磁共振成像可区分局部缺血性心脏病和其他心肌异常。 　心梗定义一致性将形成一个解释不同临床试验的标准方法。 争议 文件关于肌钙蛋白的新内容最有争议。很多急性心梗患者接受PCI，但很难知晓后续增高的cTn是急性心梗过程产生还是PCI操作所致。有人认为cTn在此时过于敏感，需证据证明术后某种程度的cTn含量升高确实导致患者自然病程变化。换言之，如手术所致心梗随后事件（如死亡）风险增高，手术相关急性心梗定义则非常重要。 新版欧洲指南的要点 ??? 1. 急诊处理 ??? 2. 再灌注治疗 ??? 3. 直接PCI ??? 4. 溶栓治疗 5. 抗栓治疗 ??? 6. 特殊人群 ??? 7. 后勤保障 ??? 8. 风险分层与影像检查 ??? 9. 长期治疗 急诊处理 　⑴与患者首次医疗接触（FMC）后立即启动诊断与治疗程序；⑵在10分钟内尽快完成12导联心电图；⑶对所有拟诊STEMI的患者启动心电图监测；⑷对于有进行性心肌缺血体征和症状的患者，即使心电图表现不典型，也应当积极处理；⑸院前处理STEMI患者必须建立在能够迅速和有效实施再灌注治疗区域网络基础上，尽可能使更多的患者接受直接PCI； 急诊处理 　⑹能够实施直接PCI的中心必须提供24小时/7天的服务，尽可能在接到通知后60分钟内开始实施直接PCI；⑺所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间≤10 分钟；首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 ≤ 30 分钟，直接PCI ≤90 分钟 （如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则 ≤60 分钟）。 急诊处理 解析：FMC概念，并非指从患者到达医院时间点、而是由患者寻求急救后获得初步心梗诊断时（可在急救车或当地医院）起始，指南要求将从此时间点至接受再灌注时间缩短至90 分钟，这与我们关注的从急诊室至接受再灌注时间概念不同，评价治疗时间延迟的起始点由以往的“进门时间”前移为“首次医疗接触时间”，对早期救治要求更严格。 急诊处理 解析：在我国，在患者到达医院后通常能予快速处理，而患者发病至入院前常延误大量时间。新指南倡导建立STEMI网络管理系统非常值得我国借鉴，使急救系统和患者知晓各医院能否开展急诊介入治疗情况将有助于更快、更准地将患者送往“合适”医院，争取救治时间。 再灌注治疗 　⑴所有症状发作 12 小时并且有持续ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，均有接受再灌注治疗的指征；