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糖尿病高危人群管理卡、随访卡
糖尿病高危人群管理卡(首页)
高危人群信息卡号: 建档日期: 年 月 日
建档单位
建档医生
基本信息
患者姓名
出生日期
性 别
婚姻状况
身份证号
民 族
籍 贯
血 型
职业状况
文化程度
家庭住址
家庭电话
工作单位
单位电话
付费方式
定点医疗单位
个人史:
现病史:
糖尿病家族史:
过敏史:
危险因素情况
糖调节受损者(IFG和IGT)者
是 否
有糖尿病家族史者(双亲或同胞患糖尿病)
是 否
肥胖和超重者
(BMI≥24 kg/m2
是 否
妊娠糖尿病患者
是 否
高血压患者(血压≥140/90mmHg)和(或)心脑血管病变者
是 否
曾经分娩巨大儿(出生体重≥4 kg
是 否
年龄45岁以上且常年不参加体力活动者
是 否
有高密度脂蛋白胆固醇降低(≤35mg/dl,即0.91mmol/L )和(或)高甘油三酯血症(≥250 mg/dl,即2.75 mmol/L)者
是 否
膳食不平衡
有 无
每天主食 两
体力活动不足
有 无
每周 次
每次 分钟
吸烟
有 无
每天 支
最近一次检查结果
身高
m
体重
kg
体重指数(BMI)
kg/m2
空腹血糖
mmol/L
餐后血糖
mmol/L
甘油三酯
mmol/L
总胆固醇
mmol/L
低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)
mmol/L
高密度脂蛋白胆固醇
(HDL-C)
mmol/L
血压
mmHg
其他
糖尿病高危人群管理卡(随访记录卡)
高危人群信息卡号: 随访日期: 年 月 日
建档单位
建档医生
患者姓名
随 访 内 容
糖尿病症状体征
多 饮
多 食
多 尿
消 瘦
乏 力
视力模糊
手脚麻木
手足疼痛
四肢发凉
精神紧张
其他症状
检查项目
身高
m
体重
kg
空腹血糖
mmol/L
餐后血糖
mmol/L
甘油三酯
mmol/L
总胆固醇
mmol/L
低密度脂蛋白胆固醇
(LDL-C)
mmHg
高密度脂蛋白胆固醇
(HDL-C)
mmol/L
血压
mmHg
其他
危险因素进展情况
糖调节受损(IFG和IGT)者
是 否
有糖尿病家族史者(双亲或同胞患糖尿病)
是 否
肥胖和超重者
(BMI≥24 kg/m2)
是 否
妊娠糖尿病患者
是 否
高血压患者(血压≥140/90mmHg)和(或)心脑血管病变者
是 否
曾经分娩巨大儿(出生体重≥4 kg)的妇女
是 否
年龄45岁以上且常年不参加体力活动者
是 否
有高密度脂蛋白胆固醇降低(≤35mg/dl,即0.91mmol/L )和(或)高甘油三酯血症(≥250 mg/dl,即2.75 mmol/L者
是 否
非药物治疗情况
体力活动
每周 次
每次 分钟
饮食
每天 餐
每餐平均主食 两
戒烟
每天吸烟 支
比上次减少 支
戒酒
每天饮酒 两
比上次减少 两
体重控制
比上次减少 公斤
自我血糖监测
有 无
多长时间测一次
周
干 预 处 方
干预的主要目标
1. 2. 3.
用药名称及用量
饮食
体力活动
戒烟
其他
下次随访日期: 年 月 日
随访时要做的检查项目: 检测时间:
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