关于实施“三合理”保障医疗安全促进医院业务工作正常开展的有关规定.doc

PAGE PAGE 1 通知 医院各科室： 为了进一步保障医疗安全，维护患者利益，促进医疗业务正常开展，结合“《医院管理评价指南（试行）》”的要求，对实施“合理检查、合理治疗、合理用药”提出如下具体规定，望遵照执行。 一、明确“合理检查、合理治疗、合理用药”的内涵 1、合理检查：①根据病人病情及诊疗规范要求，必须要做的常规检查；②对疾病诊断有确诊意义、鉴别诊断意义以及对临床治疗或疗效判断有指导意义的医技检查；③输血前、手术及有创治疗前的传染病检查等；④尽量减少院外检查，以保证医疗安全，减少医疗纠纷的发生，对院前的院外检查应由科主任根据病情分析判定是否可信，是否需要在我院重新检查确认。 2、合理用药：①根据患者病情需要以诊疗原则为标准，必须应用的抗菌治疗药物、营养支持治疗药物、检查用药以及其他治疗用药，包括治疗并发症、伴发病的药物。②临床用药（包括急诊科、门诊留观）原则上不允许院外购药，如确因故药品短缺，应及时通知药剂管理人员，按规定及时采购，保证临床用药；③护理人员必须拒绝使用院外私购药品，否则所致一切不良后果由使用人员承担。 3、合理治疗：包括药物治疗、物理治疗、手术治疗、康复治疗以及心理治疗等治疗手段，护理级别、饮食控制等也应包含在“合理治疗”中，医师必须根据病人病情制定综合的治疗措施，以期达到患者完全康复的目的。 二、实施“合理检查、合理治疗、合理用药”的要求 1、必须建立完整、准确、真实、及时的病历资料，包括门、急诊病历以及门诊日志、住院病人登记。 2、坚决执行“首诊负责制度”、“三级医师查房制度”、“分级护理制度”、“会诊制度”、“处方制度”、“病历书写与管理制度”、“转院制度”、“临床药事管理制度”、“危重病人抢救制度”、“手术分级管理制度”、“术前讨论制度”、“疑难病例讨论制度”、“交接班制度”、“查对制度”、“临床用血审核制度”等十六个核心制度。 3、合理检查、合理用药、合理治疗（包括护理级别、特殊项目护理等）都必须建立医嘱（拟定诊疗计划）、给病人告知，同时尊重病人的知情选择、由医师或护士按诊疗规范实施，做好医疗及护理记录，按实施项目及收费标准收费，应将“三级医师（护士）质量控制”融汇其中，实施过程中上级医师必须主动查房、下级医师（护士）应主动报告。 4、医技检查、临床用药、综合治疗必须在病程记录内有分析，回报检查结果应有记录、分析及处理，临床用药应依据充分，更换药品尤其是抗菌药物必须符合使用原则，治疗效果应有分析、记录。 5、凡临床诊断不明确、治疗效果欠佳应立即按会诊制度要求组织专科会诊，包括科内、科间、院内、院际会诊；转院病人必须是病人病情超越我院技术水平或诊疗科目或病人本人或家属强烈要求转院，此前须由科室组织会诊，科主任同意、医务科审核登记，遵转院制度办理转院手续。 三、实施“合理检查、合理治疗、合理用药”的监督、检查和考核 1、科室主任、护士长、主任（副主任）医师、责任护师为“合理检查、合理治疗、合理用药”的直接监督人，每天必须在职责范围内按实施“合理检查、合理治疗、合理用药”的要求对下级医师及自己分管病人实施“合理检查、合理治疗、合理用药”进行检查，及时纠正“不合理”现象，充分保障医疗安全，维护正常业务工作开展。 2、医务科、护理部、财务科、药械科等定期对“合理检查、合理治疗、合理用药”进行专项考核，或不定期进入科室进行随机抽查，终末考核以出院病历为主，各科自行提供病历不少于10份/月，由医务科组织医疗、护理、药学等专家进行综合评价，对“不合理”现象，及时通报、整改。对违规现象应视为“医疗缺陷”，将按规定扣分处理。 此规定从2013年3月17日起施行。 医务科 2013 合 理 治 疗 考核内容 每项扣2分 （扣分原因） 实得分 1、入院时初步诊断确立是否住院总指导下 2、入院时治疗计划（方案）是否在住院总指导下 3、入院诊断是否在规定时间（24、48小时）内上级医生查房确定 4、危重病人入院诊治是否在24小时内上级医生查房确认 5、上级医生查房对确定诊断作出的补充安排是否落实 6、上级医生查房对诊疗计划（方案）有无修改意见 7、是否及时执行上级医生查房指示 8、需专科、或院内会诊而未组织会诊者 9、未执行会诊后治疗方案无理由 10、疑难、危重病人未讨论 11、未执行病例讨论治疗方案 12、大中型手术前未讨论围手术治疗方案 13、缺术后治疗方案 14、采用新技术、药物非常规治疗未报主任或医务科审批 15、未按规定签发知情同意书 16、重大手术麻醉未讨论麻醉方案（麻醉科） 17、重大手术前一天麻醉医生未看病人（麻醉科） 18、未按医嘱要求进行护理（护理）