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快速掌握眩晕疾病的诊断
眩晕疾病的病史询问及体格检查
源自:叩诊锤论坛/头晕眩晕相关问题讨论第1526 和第1527 贴
作者:梦蝶医生
对于眩晕疾病的诊断,病史和体格检查是最重要,详细而又完整的病史可使70%的患者明
确诊断,下面是我个人粗略的体会,不当处还请广大捶友批评指正:
详细的病史询问应包括以下6 个方面:
1、患者主诉头晕的性质:眩晕?还是头晕?不平衡?或晕厥前?眩晕更多的是有天旋地转
的感觉,或者本来不动的外界物体或自身出现运动的幻觉,更多与前庭系统损害相关;头晕
多指的是头昏昏沉沉、脑子不清楚的感觉,没有运动的幻觉,可以是前庭损害后恢复期的表
现,但更多的是与精神因素相关;不平衡更多指在行走时出现不稳、要摔倒的感觉,此类症
状更多的是神经系统变性疾病、深感觉障碍或双侧前庭神经损害相关;而晕厥前更多是指眼
前发黑、快失去意识的感觉,主要与心脑血管相关。虽然分这4 大类,但是必须强调头晕
眩晕是患者的主观感觉,各人感受不一,表达不一,连我们医生都没办法完全分清楚这中间
的细微差别,更不要说病人,切不可只根据病人的主诉直接判定是哪个类型。
2、每次眩晕发作持续时间:秒?分钟?小时?天?
数秒: BPPV、外淋巴瘘、上半规管裂(SSCD )、前庭阵发症(VP )
数分钟:后循环缺血(TIA )、VP
数十分钟-数小时:Meniere 病(MD)
数天-数周:前庭神经元炎(VN )、迷路炎、PCI/后循环出血、MS、突聋
偏头痛性眩晕(MV 可变:数秒-天都有,大概比例为数秒10%,其余各30%)
持续性:头晕,常为精神源性.
3、诱发因素:
行走加重:双侧前庭神经病、多感觉神经损害、神经系统变性疾病
头位改变 (重力方向):BPPV
转头:VP (非颈性眩晕)
咳嗽、压力或声音变化:外淋巴瘘、SSCD
特定场合、应激:精神源性
激素改变(女性月经期前后)、失眠、食物等:MV
4 、发作次数:
是首次发作还是反复发作?首次发作呈持续性(指超过24 小时)常常考虑前VN 、PCI、突
聋,反复发作的疾病主要考虑:BPPV、MV、MD、VP ,掌握字母表示的6 个疾病再加上
精神源性头晕,大概可以解决临床85%的眩晕疾病。
5、相关症状:耳鸣、耳聋?共济、肌力?
6、既往史:偏头痛史、耳疾、高血压、糖尿病等血管病因素、感染史、服药史,尤其是眩
晕发作前是否有新增加药物等。
每次发作持续时间、诱发因素、以及是单次持续发作还是反复发作很重要
体格检查除了常规的神经系统体格检查外,特别应对眼球运动进行详细的检查,体格检查应
包括以下内容:
1、 步态和姿势:步态明显异常时大家都会看,但临床症状较轻时却很容易忽视,此时
更多应让患者在限定的范围内行走和转身如在地上画2 条宽约50cm 的直线,或者要求患者
在同一直线的瓷砖上行走,应注意患者有无向一侧倾斜或者在转身时有无摇晃不稳,倾斜侧
或转身时出现明显摇晃侧常常为前庭功能减弱侧;至于姿势更多要注意头部姿势,注意头部
有无向一边倾斜,必要时可用眼科麦氏镜片检查,如有倾斜则应进一步注意眼位在垂直方向
是否匹配,以及眼球有无共轭旋转,这常常需要拍眼底片来证实,这 3 方面的表现也就是
常说的眼偏斜反应(OTR )。延髓以下损害时头偏向患侧,桥脑至中脑的损害头偏向对侧,
中脑以上一般不出现偏斜。常规Romberg 未见倾倒时可以试试加强Tandem Romberg (脚
尖并脚跟),阳性率比常规高多了。
2、 星迹步态试验或原地踏步试验(Fukuda):前者一般书上已介绍,常常受场地限制而
无法检测,此时可用原地踏步试验来替代,让患者闭眼原地踏步50 或100 下,看患者是否
恒定向一边偏斜,偏斜侧常常是前庭功能减弱侧。
3、 听力:Rinne、Weber 试验
4 、 检查有无自发性眼震,如有请描述眼震的类型(水平、扭转、垂直)及方向(向左、
右、上、下),垂直眼震马上想到是中枢疾病,垂直向下多见于双侧小脑绒球、延髓扁桃体
下疝,垂直向上多见于中脑和延髓病变;接下来让患者盯住一个目标看(固视),观察此时
的眼震速度和幅度是否有变化,如出现明显的速度和幅度降低,常提示外周,而如果不出现
降低,常提示中枢;再接着让患者从左、右、上、下各方向凝视再观察眼震类型、方向和速
度有无变化,如果改变凝视方向后出现眼震类型或/和方向改变,提示中枢,外周疾病可出
现眼震速度幅度变化,但眼震类型和方向不会改变,通常凝视眼震快相侧时眼震明显,而凝
视慢相
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