连续性肾脏替代治疗的技术与护理幻灯片.pptVIP

重庆医科大学附属第一医院 重医肾内科 李文琴 连续性肾脏替代治疗的技术与护理 连续性血液净化的技术操作 4 定义 1 CRRT技术原理和主要方式 3 连续性血液净化的并发症 5 CRRT的应用指征 2 危重患者CRRT治疗的综合管理护理 6 连续性肾脏替代治疗技术 一：定义 连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT/CBP）是每天持续24小时或接近24小时进行的一种连续性的血液血液净化疗法，连续性动脉－静脉血液滤过（CAVH）是最初的连续肾脏治疗，最早用于对利尿药治疗无效的体液超负荷。此后CRRT的的使用得到了迅速发展在急性肾衰和多器官功能衰竭患者中得到广泛应用，现在已可以通过血泵进行连续性静脉－静脉血液滤过（CVVH），并开始使用双腔中心静脉插管，在现代重症监护病房中，CRRT已经成为人工肾脏支持最主要的方式。其适应征已不局限于最初的体液超负荷而是扩展到各种临床常见危重患者的急救。因此其名称亦改为连续性血液净化治疗（CBP）。 连续性肾脏替代治疗技术 二：CRRT的应用指征 CRRT是近年来急救医学的一个重要进展，因其具有血流动力学稳定、容量波动小、溶质清除率高、补充液体和胃肠外营养不受限制、通过清除细胞因子等炎性介质调节炎症反应、维持水电解质及酸碱平衡等特点和优越性，该技术不仅在重症ARF的救治中得到了广泛的应用，而且在一些非肾脏器官衰竭的治疗中的应用也越来越多。因此CBP的指征可分为肾脏疾病指征和肾外疾病指征两大类。 （一）肾脏疾病指征 在重症ARF患者，传统的血液透析可加重脏器的损害，尤其当需要清除体内大量水分时这种损害更加明显。目前，普遍认为ARF合并心血管系统不稳定、严重容量负荷过多、脑水肿、高分解代谢和需要大量补充液体时应选用CRRT。 连续性肾脏替代治疗技术 如：1 ARF伴心血管功能衰竭； 2 ARF伴脑水肿； 3 ARF伴高分解代谢。 （二）肾外疾病指征 由于CRRT可清除大量中分子炎性介质，并较好的维持体液平衡，主要可用于： 1 败血症和其他炎症反应综合征； 2 急性呼吸窘迫综合征； 3 心肺旁路； 4 挤压综合征； 5 乳酸性酸中毒； 6 慢性心力衰竭； 7 肝性脑病； 8 急性坏死性胰腺炎； 9 药物或毒物中毒 总之CRRT可用于任何原因引起的急性肾衰少尿期需静脉营养疗法；急性肾衰伴有多器官功能衰竭；体液负荷过多；对强心利尿治疗无效的肾衰竭；容量负荷性心力衰竭和急性肺水肿；心脏手术后；新近心肌梗死；败血症；严重电解质紊乱、酸碱平衡失调，特别是代谢性酸或碱中毒、高钠或低钠血症、药物以及毒物中毒等。 CRRT技术原理和主要方式 原理（1）溶质清除原理溶液中的溶质按其分子量大小分为小分子溶质（分质量300Da）如尿素、肌酐、氨基酸；低分子溶质（分子量500～5000Da），如维生素B12、菊粉等。蛋白质溶液也根据分子量分为中分子蛋白（分子量5000～50000Da）如炎性介质，大分子蛋白（分子量大于50000Da），如白蛋白。CBP对这些物质的清除主要有两种方式，即对流和弥散。除此之外，还可通过吸附清除中分质量蛋白。对流是指在跨膜压作用下溶质和容剂（溶剂指血浆中的水分）一起通过半透膜而清除的一种方式。弥散 溶质从高浓度侧流向低浓度侧。 （2）液体清除原理 CBP中液体清除是靠超滤。影响超滤的因素很多，包括膜功能、循环阻力、血流量、血细胞比容、蛋白浓度以及超滤收集装置距滤器高度。1滤过膜 在CBP中，除连续性血液透析用标准的血液透析器以外，其余方式常用的是高通透性的滤器，这些膜包括聚砜、聚酰胺、聚丙烯、聚甲基丙烯酸甲酯膜等，中空纤维模的壁上涂层孔径小于10nm，率过滤取决于孔径的大小和空洞的长度。2 循环阻力 主要指系统中部件的阻力，包括管道、血液滤器、导管、血泵系统。对于一定的CBP方式，以上两项是相对稳定的。超滤率主要与跨膜压有关。跨膜压＝血流量对透析膜的静水压－超滤液或透析液静水压－血浆蛋白胶体渗透压。 CRRT技术原理和主要方式 3 血流量 在泵驱动体系中血流量可以独立设定，但在非泵驱动体系中，血流量取决于动静脉压力差的变化。4 血粘度 主要由血液红细胞比容和血浆总蛋白决定。血粘度高可降低血流量和膜通透性，并导致血液率过器凝血，从而影响超滤。5 血浆胶体渗透压 是对抗跨膜压的主要力量，直接与血浆蛋白浓度相关其对超滤影响较大，特别是在CAVH