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慢性肾衰(慢性肾脏病4~5期)中医诊疗方案
(2017年版)
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准
慢性肾衰[参照中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语疾病部分(GB/T16751.1-1997)国家技术监督局,1997]。
诊断依据:慢性肾衰是指由肾病日久,致肾气衰竭,气化失司,湿浊尿毒不得下泄,以少尿甚或无尿,或以精神萎靡,面色无华,口有尿味等为常见症状的肾衰病。
2.西医诊断标准
参考国际肾脏病组织2012年发布的《KDIGO-CKD指南》。
慢性肾脏病定义:1.肾损害≧3个月,肾损害指肾脏结构或功能异常,伴或不伴GFR降低,表现为以下之一:病理异常;或有肾损害指标,包括血或尿成分异常,或影像学检查异常;2.GFR60ml/min/1.73㎡≧3个月,有或无肾损害。
病期诊断
慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease, CKD)分为:
1.CKD1期
2.CKD2期
3.CKD3期
4.CKD4期
5.CKD5期
(二)证候诊断
1.正虚证:
(1)脾肾气虚证:倦怠乏力,气短懒言,食少纳呆,腰酸膝软,脘腹胀满,大便烂,口淡不渴。舌淡有齿痕,脉沉细。
(2)脾肾阳虚证:畏寒肢冷,倦怠乏力,气短懒言,食少纳呆,腰酸膝软,腰部冷痛,脘腹胀满,大便烂,夜尿清长。舌淡有齿痕,脉沉弱。
(3)气阴两虚证:倦怠乏力,腰酸膝软,口干咽燥,五心烦热,夜尿清长。舌淡有齿痕,脉沉。
(4)肝肾阴虚证:头晕,头痛,腰酸膝软,口干咽燥,五心烦热,大便干结,尿少色黄。舌淡红少苔,脉弦细或细数。
(5)阴阳两虚证:畏寒肢冷,五心烦热,口干咽燥,腰酸膝软,夜尿清长,大便干结。舌淡有齿痕,脉沉细。
2.标实证:
(1)水湿证:面肢浮肿,肢体困重,胸闷腹胀,恶心呕吐,纳呆便溏,舌淡胖苔白腻,脉濡或缓。
(2)湿热证:头重而沉,胸脘烦闷,口苦口粘,纳呆泛恶,尿色黄赤混浊,或灼热涩痛,大便粘滞不爽,舌质红苔黄腻,脉濡数或滑数。
(3)血瘀证:肢体刺痛、麻木,痛有定处,夜间加重,肌肤甲错,口唇紫暗,舌质黯淡或有瘀斑、舌下脉络迂曲,脉涩或结代。
(4)溺毒证:呕恶纳呆、口有氨味,神识呆钝,或烦闷不宁,皮肤瘙痒,衄血或便血,舌苔污浊垢腻,脉滑数。
二、治疗方法
(一)辨证论治
1.正虚证
(1)脾肾气虚
治法:益气健脾补肾
推荐方药:四君子汤加味。党参、黄芪、白术、淮山、茯苓、山萸肉、菟丝子、炙甘草等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。
(2)脾肾阳虚
治法:温补脾肾
推荐方药:实脾饮合肾气丸加减。熟附子、白术、茯苓、党参、干姜、仙灵脾、山萸肉、熟地、菟丝子、巴戟天等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。
(3)气阴两虚
治法:益气养阴
推荐方药:参芪地黄汤加减。黄芪、山萸肉、党参、熟地、淮山、茯苓、丹皮、首乌、菟丝子等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。
(4)肝肾阴虚
治法:滋补肝肾
推荐方药:六味地黄汤合二至丸加减。山萸肉、熟地、淮山、茯苓、丹皮、女贞子、旱莲草、白芍、泽泻等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。
(5)阴阳两虚
治法:阴阳双补
推荐方药:金匮肾气丸合二至丸加减。肉桂、仙灵脾、山萸肉、熟地、茯苓、泽泻、淮山、女贞子、旱莲草等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。
2.标实证
(1)水湿证:可选用药物:法半夏、春砂仁、藿香、紫苏叶、茵陈、草果仁、茯苓皮等。
(2)湿热证:可选用药物:石苇、土茯苓、茵陈、大黄炭等。
(3)血瘀证:可选用药物:丹参、桃仁、三七、红花、蒲黄等。
(4)溺毒证:可选用药物:大黄、崩大碗(积雪草)等。
(二)其他中医特色疗法
以下中医医疗技术适用于所有证型,可根据临床实际选用。
1.结肠透析:选用泄浊排毒类中药,随证加减,加水500ml,煎取200ml。每次取30ml,加生理盐水100ml,调节温度为38~42℃保留灌肠,嘱患者保留1小时,每日1次,3周为1疗程。
2.大肠水疗:应用结肠治疗仪及微机系统,在专科护士的操作下,用软管从肛门进入7~10cm,注入净化的温水,对整个肠道进行分段清洗,并配合结肠按摩,再根据中医辨证分型注入37~39℃的对症的结肠洗液250ml,嘱患者保留1-2小时,每3日1次,7次为1疗程。
3.外敷疗法:选用活血、利水、消肿类中药加入敷药专用袋内,将准备好的敷药专用袋贴敷于肢体等治疗部位,每次外敷6~8小时,每日1次。
4.中药熏洗沐足:选用安神、活血中药随证加减,加水煎煮至1000~2000ml,倒入沐足按摩器内,浸泡温度为 41℃左右,时间30分钟,沐足同时按摩涌泉、三阴交、足三里等穴位,每日1次,3周为1疗程。
5.灸法:选取气海、关元
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