(高质)第一类医疗技术定期评估审核申请书.doc

医院 第一类医疗技术定期评估审核申请书 申请科室：科 申请时间：＿＿年＿月＿日 医务科 制 填表说明 一、本表所称医疗技术是指我院开展的第一类医疗技术目录。 二、本表注明“科室情况”由各科室负责人以电子文档方式填写，规定时间内上报医务科，“审核结论”由相关部门填写，医务科统一打印。 三、如因内容较多，表格不够时，可自行添加单元表格。 四、填写人须保证所填写内容真实、确切。 五、对本表如有疑问请联系医务科。 一、申请科室基本情况 （一）科室负责人 姓 名 性 别 出生年月 毕业院校 专业 最高学历 工作年限 职 称 获得时间 职 务 专 长 工作 简历 进修 学习 情况 时 间 进修地点 进修专业 个人专业工作简述： （二）学科人员 学历 结构 总人数 硕士 本科 专科及以下 主 要 人 员 情 况 姓 名 性别 年龄 学历 职 称 专 业 进修情况 （三）科室专用设备、实施 场 所 情 况 病室（ ）个 病床（ ）张 其 他 场 所 情 况 场所名称 面积（平方米） 专用设备情况 设备名称 型号及厂家 数量（台） 西门子双排螺旋CT SOMATOMSPIRIT型，上海西门子公司 1 DR摄影机 HTKT-FC50型，北京华通 1 胃肠机 PLD5000型，珠海普利德 1 （四）已开展医疗技术情况 技术名称 开展时间（年） 工作量（例/年） 是否发生相关医疗事故 X线检查 X线透视检查 普通透视 食管钡餐透视 床旁透视与术中透视 X线摄影 牙片 数字化摄影(DR) X线造影 T管造影 静脉泌尿系造影 逆行泌尿系造影 肾盂穿刺造影 膀胱造影 阴茎海绵体造影 输精管造影 窦道及瘘管造影 X线计算机体层(CT)扫描 X线计算机体层(CT)平扫 X线计算机体层(CT)增强扫描 临床操作的CT引导 核磁共振（MRI）扫描 二、审核结论 （一）、医务科审核意见： 签章： 年 月 日 （二）医疗技术管理委员会审核意见： 签章： 年 月 日 6