甲基丙二酸(尿)血症诊断与治疗.pdf

甲基丙二酸 （尿）血症的诊断与治疗 潘家华 安徽省立医院儿科 病例摘要 • 患儿，男，25天； • 吃奶、反应差1天入院，呕吐1次，非喷射性淡黄色液体， 量多，中尿少，大便为黄稀便，含少许粘液， • G2P1，足月顺产，羊水Ⅲ°污染，无窒息及抢救史，出生 体重3.7kg ，母孕期正常，生后正常开奶，母乳喂养。 • 患儿生后14天，因反复哭闹，腹部B超示 “阑尾炎”抗感 染治疗8天，痊愈出院。 病例摘要 • 入院查体：T37.0℃ P170次/分 R62次/分 WT4.93kg BP81/74mmHg 身长54cm 头围38cm ；前囟1.0 ×1.0cm，平坦；面色苍白，口周绀 ，哭声弱，呻吟，皮肤发花，反应差，呼吸急促，眼睑、颈部及足背部 水肿，无特殊面容。颈软，双肺呼吸音略低，未闻及啰音。心率170次/ 分，律齐，心音低钝，无杂音。腹软，肝肋下3cm，剑下3cm，质软； 脾左肋下未触及，肠鸣音3次/分。四肢肌张力正常。前臂毛细血管再充 盈时间4秒。拥抱反射不完全。 • 辅检：外周血：WBC 6.06~7.03 ×109 ／L，N 38.9~53%，RBC 2.67~ 2.11 ×1012 ／L，Hb 91.00g/L，Hct 26.00~19.50%，BPC170 ~ 53 ×109 ／L，CRP、PCT 、心肌酶、肝功、肾功能、Ig及T细胞亚群、 TORCH、EBV正常，血氨 53 μmol/L，TnI 2.39 μg/l （高）；尿常规 WBC 2+ 、Pr 3+ ，细菌计数 273.1 / μl，WBC 224.3 / μl ；EKG ：窦速 、右室高电压、T波轻度改变；胸片：肺炎、心影饱满；心超：左室舒 缩功能减低、肺动脉高压 （中度）。 治疗 • CPAP辅助通气，夜间呼吸困难加重，予呼吸机 辅助通气； • 强心、利尿； • 完善实验室检查。 结果 • 血筛结果可疑有机酸血症； • 尿有机酸测定示甲基丙二酸升高； • 其他血氨、乳酸、血糖、电解质、免疫功能无明显异常； • 诊断：甲基丙二酸血症； • 转归：家长放弃治疗，死亡。 分类 • 遗传性： • 继发性：转钴胺素Ⅱ （参与肠道维生素B12转运）缺陷、 慢性胃肠与肝胆疾病、长期素食、特殊药物治疗可导致维 生素B12缺乏，引起甲基丙二酸尿症。 遗传性 • 常染色体隐性 （异常等位基因的两个拷贝）遗传； • 甲基丙二酰辅酶A变位酶缺陷及其辅酶维生素B12代谢障碍两大类； • 两类均导致患者体内毒性代谢产物甲基丙二酸等蓄积，线粒体能量代 谢功能降低，引起以神经系统损害为主的多脏器损害； • 早婴期起病，严重的间歇性酮酸中毒，血和尿中甲基丙二酸增多。 甲基丙二酰辅酶A变位酶 发病机制 • 正常情况下甲基丙二酸在甲基丙二酰辅酶A变位酶及维生素B12的作 用下转化生成琥珀酸，参与三羧酸循环 （ATP）； • 甲基丙二酰辅酶A变位酶 （甲基丙二酰辅酶A至琥珀酰辅酶A ）缺陷 ，即甲基丙二酸与琥珀酸的异构作用障碍； 发病机制 • 上游：甲基丙二酸、丙酸、甲基枸橼酸等代谢物异常蓄积； • 下游：琥珀酸脱氢酶活性下降，线粒体能量合成障碍； • 结局：引起神经、肝脏、肾脏、骨髓等多脏器损伤脑组 织病理：脑萎缩、弥漫性神经胶质细胞增生、星形细胞变性 、脑出血、苍白球坏死、丘脑及内囊细胞水肿，均与线粒体 功能不良有关。 发病机制 • 甲基丙二酰辅酶A变位酶缺陷：完全缺陷 （mut 0型最严重）、部分缺 陷 （mut -型），编码基因位于6p21，已发现10种突变，维生素B12无反 应型； • 辅酶钴胺素 （维生素B12）代谢缺陷：5类缺乏 （CblA 、CblB、CblC 、 CblD、CblF、 CblH ）， CblA ，CblC，CblD，CblF型多为维生素B12反 应型，CblB型中半数患者维生素B12有效； • mut0 ，mut- ，CblA和CblB型患者临床表现类似，仅有甲基丙二酸尿症； • CblC，CblD，CblF型