痛风讲课2015年.ppt

初始治疗无效： 当初始单药无效（即治疗24小时内疼痛改善20%，或者治疗24小时后疼痛改善50%） 换用另外一种药物，或采用联合治疗 仍然无效者，可用IL-1拮抗剂 降尿酸的达标治疗：血尿酸≤6mg/dl 1、消除体内尿酸盐结晶，缩小甚至 化解痛风石 2、减少甚至终止痛风发作 3、防止关节结构改变 降尿酸水平6 mg/dL 可降低痛风发作的风险 Shoji所做的一项研究，对267例痛风病人长达三年的回顾性分析，参与者主要是男性，基线平均血尿酸水平7.45 mg/dL，降尿酸治疗处方为别嘌醇和苯溴马隆。结果表明：86%血尿酸水平6 mg/dL 的患者(n=81)在观察期间(1 年)没有痛风发作 86%血尿酸水平6 mg/dL 的患者(n=81)在观察期间(1 年)没有痛风发作 Shoji A, Yamanaka H, Kamatani N.?Arthritis Rheum.?2004;51:321-325. 嘌呤核苷酸代谢 黄嘌呤 尿酸 尿素囊 黄嘌呤氧化酶抑制剂 肾脏排泄 尿酸酶 过度循环 胃肠道排泄 促尿酸排泄 剂 尿酸盐沉淀 尿酸尿 炎症抑制剂 痛风结节 炎症小体激活，痛风发作 抑制 促进 降尿酸药物 抑制尿酸生成的药物—黄嘌呤氧化酶抑制剂 嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇 非嘌呤类：Febuxostat 促进尿酸排泄的药物 促尿酸肠道排泄药： 活性炭类的吸附剂 促进尿酸分解的药物——尿酸氧化酶 降尿酸达标治疗药物 促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、 丙磺舒、苯磺唑酮 别嘌呤醇 （100mg-600mg) 苯溴马隆 （50mg-100mg) 非布索坦（40mg-80mg) 比较 别嘌醇 立加利仙 作用机制 抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸生成 减少尿酸在肾小管重吸收，促进肾小管排泌 价格 低廉 较高 国外使用情况 首选的降尿酸药 欧美国家禁止使用 对肾脏的毒性作用 较轻，可用于肾功能不全的患者 有一定肾毒性；不适合尿路结石的患者 中国使用情况 “望而生畏”、“初生牛犊”、“无知而无畏” 首选药物 皮肤不良反应 黄种人中出现严重皮疹，病死率高 较少出现皮肤不良反应 降尿酸药物的选择 别嘌醇在体内很快被黄嘌呤氧化酶代谢为活性产物羟嘌呤醇，羟嘌呤醇也是黄嘌呤氧化酶的抑制剂，然而羟嘌呤醇经肾缓慢排泄，约需18–30 小时，正因为排泄慢，羟嘌呤醇被认为是别嘌呤醇主要活性成分也是引起不良反应的主要物质 皮疹发生机制 别嘌醇皮疹发生与HLA－B5801密切相关 正常人群阳性率：15% 服药者发生皮疹者 100％阳性 服药者无皮损者其阳性率与正常人群相当 皮疹发生机制 别嘌醇用药建议 避免药物滥用 选择适当的病人 进行HLA－B5801检测 开始剂量为50 - 100mg，缓慢加量 病人宣教，发现异常及时停药，积极治疗 Febuxostat（非布索坦） 新的黄嘌呤氧化酶抑制剂，最近被FDA批准 主要经肝脏代谢，极少以原形经肾脏排泄 对轻中度CKD（GFR 30-90 mL/min/1.73 m2) （2期和3期）不需调整剂量。 对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值 Febuxostat（非布索坦） FDA批准的剂量 40mg－80mg/d 降尿酸作用（sUA 6.0mg/dl)较300mg/d别嘌呤醇达标率更高 肾功能不全：CrCl30ml/min可以使用，不需要调整剂量 尚未发现严重的超敏反应 别嘌呤醇和非布索坦不能联合使用 血尿酸监测 在调整降尿酸药物过程中每2~5 周测定1 次。 在达标后（血尿酸357 μmol/L）每6 个月测定1 次。 2012ACR指南 重视预防发作治疗 降尿酸治疗开始同时预防治疗 无痛风石者血尿酸达标后预防治疗3个月 有痛风石者血尿酸达标后预防治疗6个月 快速达标在短期内会增加痛风发作 预防发作的治疗药物： 秋水仙碱（0.5mg，每日1-2次） 低剂量NSAIDs 对秋水仙碱和NSAIDs都不耐受或有禁忌或无效者低剂量泼尼松（≤10mg/日） 2012ACR指南 Thank you for your attention * * * 痛风的患病率过去这种病在亚洲或东方人中比较少见, 但自20 世纪50 年代以后, 日本、台湾等地区经济迅速发展, 痛风及高尿酸血症患病逐渐增加。我国在20世纪80 年代后的患病情况也有上升趋势。2 1980年,方　圻等报道我国高尿酸血症发病率为1. 4%;1998年杜惠等在上海调查显示高尿酸血症发病率上升为10. 1% ,痛风发病率达0. 34% ,界于美国20世纪80年代到20世纪90年代痛风发病率(0. 275% ～1. 000% )之间; 2003年邵继红等在南京的调查显示,我国部分地区高尿酸血症发病率已达13.