心肌梗塞中医病历.doc

医 院 住 院 病 案 内1科: 床 住院号： 姓 名： 性 别： 男 病案号： 年 龄：58岁 婚 况： 已婚 职 业：教师 出生地： XX 民 族：汉 国 籍： 中国 家庭住址或单位： 邮 编：402260 入院时间：/8/12 病史采集时间：2/8/12 病史陈述者：患者 可靠程度：可靠 发病季节： 问 诊： 主 述：胸闷、胸骨后疼痛3小时。 过敏史：否认药物、食物、金属等过敏。 其它情况：出生于XX，生活环境一般，未到过疫区生活及久居。无特殊饮食嗜好。平素性情急躁。不吸烟、饮酒，已婚，爱人、女儿体健。家庭关系和睦。否认家族遗传病及相关病史。 体格检查 T36.3oc P80次/分 R18次/分 BP 120/80mmHg 发育正常，营养佳，超力体型，神志清楚，查体合作，精神差，步入病房。舌质紫暗，脉沉涩。全身皮肤温度、湿度适中，弹性可，未见黄染、斑丘疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣及匙状指（趾）。头颅外观无畸形，双眼睑无水肿，睑结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。外耳道无溢脓，听力正常，鼻腔通畅，各鼻窦区无压痛，口唇无发绀，咽无充血，咽后壁见散在淋巴滤泡，扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心尖搏动在左锁骨中线第五肋内侧约0.5cm处，未触及猫喘，心界无扩大，心率80次/分，律齐，A2＞P2，无亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹丰满，全腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，无移动性浊音，肠鸣音3—5次/分，肝肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，外生殖器及肛门检查未见异常。神经系统查：神志清楚，记忆力、计算力、定向力正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：随机血糖：8.0mmol/L；凝血象：正常；心肌酶谱：丙氨酸氨基转移酶38U/L，天门冬氨基酸转移酶46U/L，肌酸激霉365U/L，乳酸脱氢酶233U/L，a－羟丁酸脱氢酶194U/L，肌酸激霉MB型同工酶46U/L；肌钙蛋白：阴性；血分析：WBC:13.9×109/L,RBC：4.53×1012/L, Hb：145g/L ,HCT:0.404L/L；PLT ：151×109/L,L：15.5％，M：2.9％，G：81.6％；电解质：K＋3.36mmol/L，Pi0.56mmol/L，Co2－Cp17.1mmol/L，余正常；心电图：1、急性前壁、侧壁心肌梗死2、T波改变。 入院诊断： 中医诊断：胸痹 心血瘀阻 西医诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁、侧壁心肌梗死 2、低钾血症 首 次 病 程 记 录 年8月12日6Pm 患者，男，58岁，因“胸闷、胸骨后疼痛3小时。m以“心悸待查”收入院。病史特点如下： 1、中年男性，病程短，起病急，病势重。 2、患者于入院前3小时在休息时无明显诱因出现胸闷、胸骨后疼痛，为压榨样持续性疼痛，伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力，患者当时未引起重视，未做任何治疗。胸闷、胸骨后压榨样疼痛无缓解，患者为得到诊治，故来我院。门诊以“心悸待查”收入我科。自患病以来精神食欲差，非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物3次，量约50－80g/次。无畏寒发热、汗出、面色苍白、心悸、心累，无呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯血，无意识障碍、大小便失禁，大小便正常。 3、体格检查：T36.3oc，P80次/分，R18次/分，BP 120/80mmHg。发育正常，营养佳，超力体型，神志清楚，查体合作，精神差，步入病房。舌质紫暗，脉沉涩。咽后壁见散在淋巴滤泡。双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。心肺腹未见异常。神经系统查：神志清楚，记忆力、计算力、定向力正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 4、辅助检查：随机血糖：8.0mmol/L；凝血象：正常；心肌酶谱：丙氨酸氨基转移酶38U/L，天门冬氨基酸转移酶46U/L，肌酸激霉365U/L，乳酸脱氢酶233U/L，a－羟丁酸脱氢酶194U/L，肌酸激霉MB型同工酶46U