2012医院评审标准检验理解与实施(二).ppt

* 个人意见，仅供参考。 谢 谢! * * 新版医院评审标准与检验科规范化管理（续二） * 临床检验管理与持续改进 （一）临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能够提供24小时急诊检验服务。 （二）有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。 （三）由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解读检验结果。 （四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 （五）有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。 （六）提供合理使用实验室信息的服务。 （七）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制。 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 医院评审标准（2011年版）》 * 4．16．4．1 保证每一项检验结果的准确性 4．16．4．2 严格执行检验报告双签字制度 4．16．4．3 检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求 4．16．4．4 检验报告格式规范、统一 评审标准 4．16．4 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度 【评审要点】 * 【评审要点】 【Ｃ】 实验室应采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实验室间的比对等方式充分保证每一项检验结果的准确性。 （量值溯源：仪器校准品试剂配套系统向厂家可索要资料，非配套系统可采用方法比对。 校准验证：卫生部临床检验中心酶类、脂类和小分子校准验证计划。 能力验证：卫生部临床检验中心的部分EQA计划通过了CNAS能力验证认可。 室间质评：卫生部、省市临床检验中心。 实验室间比对：各级各类组织举办的实验室间比对。） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 开展室内质控与室间质评，保障检验质量。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。 评审标准 4．16．4．1 保证每一项检验结果的准确性 评审标准 4．16．4 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度 * 【评审要点】 【Ｃ】 实验室应采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实验室间的比对等方式充分保证每一项检验结果的准确性。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并开展室内质控与室间质评，保障检验质量。 【Ａ】符合“Ｂ”，并室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。 （卫生部临床检验中心室间质量评价标准：丙氨酸氨基转移酶靶值±20% 北京市部分临床检验项目不精密度要求: 丙氨酸氨基转移酶CV%小于7.3） 评审标准 4．16．4．1 保证每一项检验结果的准确性 评审标准 4．16．4 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度 * 【评审要点】 【Ｃ】 1．严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。 （检验报告单：双签名；电子签名权限设置：可靠的电子签名与手写签名具有同等的法律效力。） 2．指定经验丰富，技术水平和业务能力较高的人员负责检验报告的审核。 （审核签字人：资质认定、授权领域。） 评审标准 4．16．4．2 严格执行检验报告双签字制度 * 【评审要点】 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。 2．对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录。 3．制定复检制度并保留相关的复检记录。 （标本验收标准，标本拒收记录，复检制度及记录） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量。 （改进措施记录） 评审标准 4．16．4．2 严格执行检验报告双签字制度 * 【评审要点】 【Ｃ】 1．严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定，制定明确的检验报告时限（ＴＡＴ）。 2．定期评估检验结果的报告时间。 3．明确规定“特殊项目”清单。特殊项目的检测，原则上不应超过 2 周时间；提供预约检测。 （TAT规定公示情况，TAT评估记录，“特殊项目”的标本接收及报告时间） 评审标准 4．16．4．3 检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求 * 【评审要点】 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．临检常规项目≤30 分钟出报告。 2．生化、免疫常规项目≤1 个工作日出报告。 3．微生物常规项目≤4 个工作日。 4．时限符合率≥90%。 （检验各专业部门的报告单，TAT符合率达到≥90%） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对存在的问题持续改进有成效。 （改进措施记录）弹性工作制 评审标准 4．16．4．3 检验