收养登记申请书(示范文本).doc

PAGE 2 附录2 申请文书（示范文本） 2-1收养登记申请书 收养登记申请书 20XX 年 XX 月 XX 日 收养登记申请 收养目的： （举例：我们夫妇二人都很喜欢小孩子，但是婚后多年未育，故希望通过领养小孩使家庭更完美。/我们想要献爱心，为社会作贡献，希望带给福利院小朋友家庭的温暖，帮助他们更加健康的成长。） 不遗弃不虐待被收养人和抚育被收养人健康成长的保证： （举例：我们保证不遗弃不虐待被收养人，保证抚育被收养人健康成长。） 其他有关事项： （无。） 本人申请内容完全真实，如有虚假，愿承担法律责任。 收养人签名 张三 收养人签名 李四 XXXX 年 XX 月 XX 日 XXXX 年 XX 月 XX 日 收养人情况 姓 名 张三 （男） 李四 （女） 出生日期 XXXX年XX月XX日 XXXX年XX月XX日 身份证件号 310XXXXXXXXXXXXXXX 310XXXXXXXXXXXXXXX 国 籍 中国 中国 民 族 汉族 汉族 职 业 教师 医生 文化程度 大学 大学 工作单位 XXXXXXXX大学 XXXXXXXX医院 健康状况 健康 健康 婚姻状况 已婚 已婚 子女情况 亲生子女（男） 个（女） 个 继 子 女（男） 个（女） 个 养 子 女（男） 个（女） 个 亲生子女（男） 个（女） 个 继 子 女（男） 个（女） 个 养 子 女（男） 个（女） 个 家庭年收入 10万元人民币 住 址 上海市XX区XX路XX弄XX号XXX室 联系收养的 收养组织名称 无  送养人情况（1） 社会福利机构名称 上海市儿童福利院 单位地址 上海市XX区XX路XXXX号 联系电话 XXXXXXXX 法定代表人姓名 XXX 经办人姓名 XXX （男/女） 经办人身份证件号 310XXXXXXXXXXXXXXX 经办人职务 收养业务科科长 送养机构的意见 同意收养人收养。/同意送养。 （填写是否同意收养人收养的意见和同意委托本机构经办人办理送养的意见） 送养机构公章 送养机构法定代表人签名： 社会福利机构 业务主管机关 领导签名、盖章 年 月 日 贴法定代表人身份证件复印件 贴经办人照片 送养人情况（2） 姓 名 张三 （男） 李四 （女） 出生日期 XXXX年XX月XX日 XXXX年XX月XX日 身份证件号 310XXXXXXXXXXXXXXX 310XXXXXXXXXXXXXXX 国 籍 中国 中国 民 族 汉族 汉族 职 业 教师 医生 文化程度 大学 大学 工作单位 XXXXXXXX大学 XXXXXXXX医院 健康状况 健康 健康 婚姻状况 已婚 已婚 住 址 上海市XX路XX弄XX号XXX室 上海市XX路XX弄XX号XXX室 送养人与 被收养人关系 父女关系 母女关系 送养人的意见 送养原因：（举例：希望让孩子有更好的发展；父母离异，不利于孩子成长等） 同意收养人收养。 （填写送养原因和是否同意收养人收养的意见） 送养人签名 送养人签名 贴送养人照片 被收养人情况（1） 姓 名 XXX （男/女） 被收养后改名为 XXX 出生日期 2008年10月01日 身份证件号 310XXXXXXXXXXXXXXX 国 籍 中国 民 族 汉族 职 业 学生 文化程度 小学 工作单位 XX小学 健康状况 基本正常 婚姻状况 未婚 被收养前的 户籍地或者捡拾地 上海市XX区XX路XXXX号 身份类别 社会福利机构抚养的查找不到生父母的儿童 （填写：“孤儿”、“社会福利机构抚养的查找不到生父母的儿童”、“非社会福利机构抚养的查找不到生父母的儿童”、“生父母有特殊困难无力抚养的子女”、“继子女”。收养三代以内同辈旁系血亲的子女，应写明具体亲属关系。） 被收养人情况（2） 年满10周岁 被收养人对 收养登记的意见 我愿意被XXX收养。 签名 未满10周岁 被收养人 按手（足）印 收养登记询问笔录 询问时间： 询问地点： 询问人： 被询问人： 记录人：