复合麻醉与联合麻醉医学培训课件.ppt

病史摘要 马×，男性，38岁，于7月27日18：00左右被矿车撞伤，倒入一污水坑中，感全身疼痛，无意识丧失、头痛、呕吐病史，当地医院简单包扎后7月28日2：00点左右转入我院。急诊室BP120／85mmhg、HR130BPM、RR30BPM、T36.8℃.自述呼吸窘迫，全身疼痛，神清语利，查体配合。请相关科室会诊，进行术前准备。15：00入手术室。 入院诊断 左肩胛骨骨折 左桡骨骨折 左内踝骨折（开放性） 右肱骨骨折（开放性） 右尺骨骨折（开放性） 右髂骨骨折 右胫腓骨骨折（开放性） 左前颅底骨折 左颧骨骨折 右1左1、2肋骨骨折 左下唇贯通伤 急性呼吸功能不全 双侧胸腔积液 吸入性肺炎？ 创伤性湿肺？ 拟施手术 清创术 左内踝骨折（开放性）切开复位内固定术 右肱骨骨折（开放性）切开复位内固定术 右尺骨骨折（开放性）切开复位内固定术 右胫腓骨骨折（开放性）切开复位内固定术 一般状况（入手术室后） NBP115／65mmHg、HR 126BPM、RR 32BPM、SPO285%(91%鼻导管吸氧3L/MIN) 急诊室曾输浓红4U。 神清语利，查体配合，精神状态尚可，约75kg。 既往体健，未发现系统性疾病史，无烟酒嗜好。 化验检查 血常规：RBC2.65×1012/L、Hb85g/L、HCT0.249、PLT128×109/L 血凝系列：凝血酶原时间26.3S（对照12S），部分凝血活酶时间34.6S （对照30S），纤维蛋白原0.97g/L （对照1.25-5.25）。 离子：钾4.2mmol/l、钠134mmol/l、氯108mmol/l 入室后血气分析：pH7.38 、PO250mmHg、PCO236mmHg、SO283%、Na+139mmol/l、K+3.9mmol/l、Ca2+1mmol/l、Hb85g/L 体检 双眼熊猫眼，左睑淤血青紫，双眼视力大致正常。鼻外形正常，无压痛，鼻道通畅。左下唇有缝合的创口，张口1.5指，牙齿无松动缺失，伸舌居中舌面有血痂。 颈部活动尚可，无痛，气管居中。 胸部：腹式呼吸，呼吸动度尚可两侧对称，压痛+，无皮下气肿，听诊双侧呼吸音较粗，有痰鸣。（胸部CT示：双侧胸腔积液，少量，右主支气管入口有高密度带状影。胸外科会诊意见：可能存在吸入性肺炎或创伤性湿肺，气管内全身麻醉尽可能避免！） 术前评估 ASAⅢE 中年男性，伤前体健，脏器功能储备好。 神清语利，无神经系相关症状体征，精神状态尚可，合作较好。 气道通畅性可以自主保护，面罩通气估计无困难。 伤前张口度基本正常，现张口1.5指，未发现其他插管困难相关体征，紧急情况下气管插管困难可能性很小。 急性Ⅰ型呼吸衰竭 凝血功能异常 讨论 麻醉方法的选择 如何完善术前准备 围术期注意事项 麻醉方法选择 全身麻醉 椎管内麻醉+臂丛神经阻滞 股神经（腰丛）+坐骨神经+臂丛神经阻滞 全身麻醉优缺点 优点 麻醉起效快，效果完善，维持时间可以按需延长，患者舒适。 允许多发创伤多部位操作。 气管插管机械通气进行呼吸治疗，改善缺氧状态，保障全身氧供。可以使呼吸肌充分休息、有效地降低呼吸作功。 最大程度降低患者紧张焦虑心情，应激反应程度降低。 缺点 估计拔管困难，需要后续呼吸机辅助。 气道压升高，气压伤等机械通气相关并发症风险增加。 住院费用增加。 影响神经系统功能检查。 神经阻滞麻醉优缺点 优点 术后拔管困难及呼吸机治疗相关并发症风险最大程度避免。 必要时可以改全身麻醉。 住院费用下降。 术中与患者有效沟通，可以及时发现病情加重先驱症状，及时处理。 改善术后精神状态。 增加局部血流量。 允许精神状态评估继续进行。 缓解术后疼痛。 肺部引流较佳。 缺点 麻醉起效较慢，效果不能确保完善，患者疼痛时，需要加以静脉镇静镇痛药物，剂量不当可发生呼吸抑制，安全性下降。 局麻药中毒风险增加。 手术时间较长，患者紧张不适感明显，应激反应程度增加，可能加重病情。 全身氧供不能保障时，发生呼吸、心脏等重要脏器功能不全风险增加。 麻醉预案 根据胸外科会诊意见：可能存在吸入性肺炎或创伤性湿肺，气管内全身麻醉尽可能避免！ 采用股神经+坐骨神经+臂丛神经阻滞麻醉方法 平卧位股神经阻滞后，左侧位行坐骨神经阻滞，行右下肢清创内固定术。 下肢手术将近结束时右臂丛阻滞，后行右上肢清创内固定术。 左内踝骨折清创内固定创口小，局麻下完成。 麻醉预案 联系ICU病房。 准备全麻药物，呼吸机，气管插管用物，随时可以改全麻。 下列情况改全麻 阻滞效果不完善。 有局麻药中毒症状。 术中出现意识状态改变、血流动力学不平稳、血氧下降等情况。 手术时间长患者不能耐受时。 术中注意事项 阻滞效果尽可能完善。 避免使用静脉镇静镇痛药物加强麻醉效果。 注意补液量、速度及晶胶比，避免加重肺部病变。 随时与患者沟通及时