葛鹏程—哮喘.ppt

一例哮喘患者的病例分析 初始药物治疗方案 病情变化 用药分析 常用的全身用糖皮质激素的比较 粉吸入剂 小 结 避免过敏原 用药的依从性 患者的用药教育—用药方法 激素的不良反应 抗菌药物的合理使用 * 葛鹏程 支气管哮喘是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 这种慢性炎症与气道的高反应性相关，通常出现广泛的可逆性气流受限，常于夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 定义： 气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生或这些症状急剧加重，常有呼吸困难 以呼气流速下降为特征，通过肺功能(PEF或FEV1)评估可定量化和监测 哮喘急性发作程度轻重不一： 病情加重可在数小时或数天内出现 偶尔可在数分钟内即危急生命 支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009 * 慢 性 炎 症 结 构 改 变 急性炎症 时间 Barnes PJ 慢性炎症过程中的急性发作 * 这棵支气管树是由浓缩的痰液形成 在一次哮喘发作时由患者咳出 气道阻力? 呼吸做功? 各种诱因 气道炎症 支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液分泌增加阻塞 气道狭窄 V/Q失调 低氧血症 耗氧量? CO2 产生? 呼吸衰竭 致命性心律失常 反应性肺动脉高压 重症哮喘发作时的病理生理 控制性药物（抗炎药物） 缓解性药物（支气管舒张剂） 糖皮质激素 白三烯受体拮抗剂 抗IgE单克隆抗体 β受体激动剂 茶碱类 抗胆碱类 致敏原或其他致喘因素持续存在 呼吸道感染未能控制 严重脱水，痰液粘稠，阻塞气道 对β2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高 情绪过度紧张 糖皮质激素依赖型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快 药物因素 用药依从性较差 * * 血气分析：pH 7.44 pCO2：44mmHg；pO2：58mmHg 主诉：因反复发作性喘息13年，加重3天入院。明显诱因出现呼吸困难加重，每天沙丁胺醇吸入20次，症状仍无好转，以“哮喘”收入呼吸科。 既往冠心病、高血压 青霉素、头孢过敏性休克 对破伤风疫苗、花粉、粉尘、芸豆、西红柿、茧蛹、海鲜等均过敏 病情简介 病情 辅助检查 病史 入院诊断 1.Ⅰ呼吸衰竭 2.支气管哮喘急性发作 重度 3.过敏性鼻炎 4.高血压 5.冠心病 男，50岁 2mg 雾化 bid 吸入用布地奈德混悬液 600mg po bid 碳酸钙D3片 100mg po tid 瑞巴派特片 40mg iv qd 泮托拉唑钠粉针 预防激素 副作用 0.2g iv bid 多索茶碱粉针 舒张支气管 40mg iv bid 甲泼尼龙琥珀酸钠粉针 2.5ml 雾化 qid 吸入用复方异丙托溴铵溶液 10mg po qd 孟鲁司特钠片 抗炎 0.5g iv qd 左氧氟沙星氯化钠注射液 抗感染 30mg iv qd 氨溴索粉针 祛痰 10mg po bid 依巴斯汀片 10mg po qd 氯雷他定片 抗过敏 1.早期 2.足量 3.静脉给药 4.短程 糖皮质激素 使用原则： 第5日 停用甲泼尼龙片 第7天，出院 继续使用沙美特罗替卡松 硫酸沙丁胺醇按需使用 第4日 入院-第1日 第3日 甲泼尼龙 40mg 2/日，静滴 吸入用布地奈德2mg 2/日 雾化 甲泼尼龙 16mg 1/日 口服 吸入用布地奈德 2mg 2/日 雾化 ++沙美特罗 替卡松粉吸入剂 500ug 2/日 长效 （36-54h） 中效 （12-36h） 短效 （8-12h） 25 25 5 5 4 4 1 抗炎强度 0.75 0.75 4 4 5 5 20 等效剂量 糖皮质激素 和肺部受体的亲和力 氢化可的松 100 强的松 5 强的松龙 220 甲泼尼龙 1190 氟羟强的松龙 190 倍他米松 540 地塞米松 710 轻中度哮喘发作: 泼尼松龙30～50 mg/日或等效的其他激素 严重急性哮喘发作患者或者口服激素不能耐受时，静脉注射 甲强龙80～160mg/d 氢化可的松400～ 1000 mg/d 地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能抑制 作用较强，一般不推荐使用 支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 * 社区治疗： 吸入快速?2激动剂等处理无效的患者： 强的松龙0.5-1.