支气管扩张病历模板.docVIP

PAGE PAGE 1 ******医院 姓名：*** 科室：内科 住院号：000000***** PAGE PAGE 1 PAGE １ 姓 名：*** 性 别：女 年 龄：67岁 民 族：汉族 住 址：****** 婚 姻：已婚 出生日期：1949.10 证件号码： ***** 工作单位：暂无 职 业：务农 详细地址：****** 联系电话：- 联 系 人：*** 关 系：本人 入院日期：2017.3.20 病历完成日期：2017.3.20 病史申诉者：患者本人 可靠程度：可靠 过敏史（—） 入 院 记 录 主诉： 咳嗽、咳痰、胸闷伴有咯血一周余，加重一天 现病史：一周前开始出现咳嗽、咳痰，痰多，一天前感冒后再发上诉症状伴有咯血，量少，色鲜红，无明显发热，在当地卫生院以“肺部感染”治疗（具体用药名称及剂量不详），症状无明显好转。今为求诊治，前来我院，门诊经查胸片示：1.两下肺炎，2.支气管扩张并感染，后以“支气管扩张”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食一般，睡眠差，易惊醒，大小便正常。体重无明显减轻。 即往史：平素体质一般，患者近2年来既往曾因“肺部感染；支气管扩张咯血”多次在我院住院治疗，均好转出院。否认“肝炎、结核”等传染病史；否认“高血压.冠心病.糖尿病”等慢性病史；无手术、外伤史；无输血及献血史预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：生于本地，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无其 它不良嗜好。 月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天， 经量中等，色暗红，无痛经史。46岁闭经。 婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病史。 体格检查 T 38.0℃ P 68次/分 R 19次/分 BP 120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，右肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊双肺呼吸音粗，可闻及干性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率68次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块， 肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。 专科检查 神志清，精神欠佳，胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，右肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊双肺呼吸音粗，可闻及干性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率68次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音，肠鸣音可。 辅助检查 血常规：RBC:4.98*1012/L WBC:10.8*109/L Hb:147g/L PLT：216*109/L；腹部彩超示：胆囊壁稍增厚；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。心电图示：心电轴正常，一度房室传导阻滞；胸片示：1.两下肺炎，2.支气管扩张并感染。 初步诊断：支气管扩张 医师： 首次病程记录 2017-03-20 10 :20 患者***，女，67岁，于2017年3月20日以“ 咳嗽、咳痰、胸闷一周余，加重一天”为主诉入院。一周前开始出现咳嗽、咳痰，痰多，一天前感冒后再发上诉症状伴有咯血，量少，色鲜红，无明显发热，在当地卫生院以“肺部感染”治疗（具体用药名称及剂量不详），症状无明显好转。今为求诊治，前来我院，门诊经查胸片示：1.两下肺炎，2.支气管扩张并感染，后以“支气管扩张