葛鹏程-一例多基础疾病老年患者的药学监护.ppt

诊 断 结缔组织病（系统性红斑狼疮） 溶血性贫血 多浆膜腔积液 高血压3级（极高危） 慢性肾功能不全（衰竭期） 冠心病、心律失常 胃溃疡 2型糖尿病 病例分析 完善头颅CT提示脑白质脱髓鞘、脑萎缩，未见其他病变 神经内科会诊： 考虑为代谢性脑病 肌氨肽苷粉针 17.58mg 1/日 奥氮平 2.5mg 1/日 病例分析 患者日间以睡眠为主，躁动不安症状明显减轻，意识清晰，略有好转，但患者进食较差 辅助检查： 白蛋白：25.5g/L ↓ 血红蛋白： 72g/L ↓ 血小板：40×10^9/L ↓ 血肌酐：459.0umol/L↑ 空腹血糖2.72mmol/L ↓ 给予对症治疗（蛋白、输血、氨基酸、葡萄糖等） 病例分析—高血压 患者使用乌拉地尔、苯磺酸氨氯地平、比索洛尔降压治疗。但近期血压波动在180/100mmHg_200/110mmHg 用药分析： 患者肾功能较差，肌酐450+umol/L 鼻饲给药 肾功能损伤及缓控释剂型 建议:将氨氯地平改为贝尼地平 4mg 1/日 病例分析—镇静 患者出现明显躁动及大声喊叫，自行拔出胃管共3次，药师查房时，突发消化道出血 抢救： 1.对症止血：冰盐水+去甲肾上腺素+凝血酶冻干粉 2.镇静：静推地西泮 7mg 3.抑酸：奥美拉唑 40mg 2/日 内镜下止血、抑酸、抑酶治疗 暂时鼻饲给药 口服甲泼尼龙 16mg 1/日改为静滴 12mg 1/日 病例分析—镇静 连续5天出现躁动症状，发作期间心率、血压均有不同程度的变化，曾先后应用奥氮平片及地西泮注射液对症治疗，但效果不理想。 神经内科会诊：代谢性脑病？ 建议： 1、治疗原发病 2、苯巴比妥钠注射液 200mg 肌注 2/日 病例分析—镇静 肌注吸收不完全且不规则，血浆蛋白结合率为88—92%，主要经肾排泄，T1/2为7—42小时,长期服用苯妥英钠的文身断发患者，T1/2可为15—95小时，甚至更长。 特点：肾功能不全容易蓄积，药物中毒，增加死亡率 讨论：咪达唑仑（起效快、半衰期短、持续泵入） 病例分析—抗感染 长期镇静—抑制呼吸—肺部感染—心衰—无尿 血液透析 抗菌药物调整—头孢曲松 T1/2为8h，血浆蛋白结合率95%，血液透析不能显著增加头孢曲松的消除，不用增加剂量。 考虑患者的血清白蛋白为25g/L,可能游离的浓度多（透析的速度尚可） 建议：头孢曲松2g 1/日 改为1g 2/日，可升阶梯治疗 * 沈阳军区总医院 葛鹏程 * 甲泼尼龙、骁悉、羟氯喹 乌拉地尔、硝苯地平控释片 间隔1个月 丙球治疗 各脏器保护药 主诉：“因活动后胸闷气短近2年” 长期在干部病房进行治疗。 结缔组织病、心功不全、溶贫、肾功不全、胃溃疡（出血史）、高血压、阵发性房颤、2型糖尿病、白内障、混合痔。 病情简介 病情 用药史 病史 辅助检查 男，90岁 血常规： PLT:51 血红蛋白：74 WBC:5.6 GR%：86% * 患者的“饭” 类风湿关节炎概述 间质性肺炎的治疗 注重个体化治疗 * 病例分析 使用厄他培南第5天—混合痔 患者出现手舞足蹈、胡言乱语等躁动状态，精神系统查体未见异常，考虑与患者应用厄他培南有关 * 高血压 1 镇 静 2 抗感染 3 《高血压合并2型糖尿病患者的血压控制专家指导意见2013版》中指出，高血压合并糖尿病患者血压控制目标：一般糖尿病患者目标血压为140mg/Hg，＞65岁的老年人收缩压应控制在150mg/Hg以下，如能耐受还可进一步降低。目的：1、减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生；2、保护易受高血压损害的靶器官，3、减少致死致残率，提高患者的生活质量，延长寿命。RAS阻断剂（ARB或ACEI）是糖尿病高血压和肾损害患者的首选用药。钙拮抗剂、利尿剂为糖尿病高血压患者的二线药物，可作为RAS阻断剂的联合用药。患者血压控制不佳可使用乌拉地尔，但空腹血糖偏低使用比索洛尔需谨慎，该药需整片服用。氨氯地平的药代动力学不受肾功能损害的影响，因此肾功能衰竭患者仍应接受常规初始剂量治疗，老年患者氨氯地平的药物清除率减慢，可能需要选用较低的起始剂量。因老年患者不宜过度降压，故患高血压的老年患者用贝尼地平时，应从小剂量一日2mg（1片）开始，慎重给药为宜。乌拉地尔和比索洛尔是缓释剂型，氨氯地平是长效的。建议用ACEI或ARB+钙拮抗剂。 升阶梯治疗时，考虑医院获得性肺炎常见病原菌为肠杆菌、金葡菌，等。患者基础有糖尿病，长期镇静，病原菌也可为铜绿、不动等，也不能排除真菌感染。积极取痰标本培养，并给经验治疗，如二三代头孢、氟喹