财政援助申请-HallmarkHealth.PDF

财政援助申请 Hallmark 医疗以为每一位病人提供最好的医疗服务为豪。Hallmark 医疗通过财政援助政策给不能为紧急 情况或医疗必需护理付费的病人提供财政援助。Hallmark 医疗财政援助无意涵盖与非应急、非紧急相关 的护理。也不打算为保险共同支付费用、联合保险、或者免赔额提供折扣。 有能力付费的病人需要为在 Hallmark 医疗所接受的服务付费。但是，您有资格获得财政援助。在申请 Hallmark 医疗财政援助计划前，强烈建议病人申请任何可获得的政府援助计划，比如MassHealth：麻州 健保、或者 Health Safety Net：健康安全网。未能申请您有资格获得的政府援助计划可能会导致您的申 请被推迟或拒绝。如果您在申请政府援助计划时需要帮助，我们 Hallmark 医疗的财务顾问中的工作人员 可以提供帮助。 您获得财政援助计划的资格取决您是否完整并准确地完成该财政援助计划申请。 申请指南 请完整填写财政援助申请并包括所有申请人的下列文件的副本。未能在30 天内送还所有必要文件将导致 申请被拒绝。请附上任何递交文件的副本，因为很遗憾，提交的文件将不会被归还。  完成申请中的所有适用部分并确保在第4 页的宣誓书声明中签名。  包括您的驾照、其他带照片的身份证明、或证明您现居地的文件的复印件。提交的任何东西都 必须包括您的姓名和现住址。  包括您的保险卡复印件。  包括某种形式的收入证明：  包括您最新的W2 或者工资单（如果每周支付就是4 个，如果每两周支付一次就是2 个） 的复印件  如果最近的收入出现变化，包括失业报表、银行/投资报表、长期护理报表、养老金报表、 和/或社会保障报表等文件。  如果病人死亡，请提供死亡证明和陈述财产现状的信件的副本。 财务顾问： 如果在填写申请的过程中需要帮助，请拨打781-338-7111 来安排与Hallmark 医疗财务顾问的会面。 财务顾问位于：梅尔罗斯-威克菲尔德医院（Lebanon 街585 号，一楼靠近Porter 街入口处，梅尔罗 斯）或者劳伦斯纪念医院（Governors 大道170 号，靠近急诊科，梅德福）。 请将您已填好的申请寄至： Hallmark 医疗 财务顾问 Governors 大道170 号 梅德福，马萨诸塞州02155 原稿2017 年7 月 第一部分：关于病人 病人姓名： 病人出生日期： 病人SSN： 电话： 现居地址： 城市： 州： 邮编： 您是美国公民吗？ 是 否 如果不是，您是在美国合法居住的永久居民吗？ 是  否 申请人信息 （如与上述的病人信息不同） 申请人是病人或者在经济上对病人负责的人。 申请人姓名： 申请人现居地址： 城市： 州： 邮编： 申请人电话： 关于病人的家庭 列出所有家庭成员，他们的出生日期以及与申请人的关系。家庭成员是指您在所得税申报表上声明的，与您有关系或作为您的家庭成员与 您一整年都生活在一起的人。 家庭成员1： 出生日期： 与病人的关系： 家庭成员2： 出生日期： 与病人的关系： 家庭成员3： 出生日期： 与病人的关系： 家庭成员4： 出生日期： 与病人的关系： 家庭成员5： 出生日期： 与病人的关系： 第二部分：病人保险信息  是 否 您是否在过去六 （6 ）个月内递交过医疗补助 （Medicaid）申请？  是 否 您有待定的或者已通过的医疗补助 （Medicaid）申请吗？  是 否 您的医疗补助 （Medicaid）申请被拒绝了吗？