抗菌药物治疗性技术应用(张婴元).pptVIP

抗菌药物的治疗性应用 张婴元 复旦大学华山医院抗生素研究所 感染病领域动向 社区获得感染日益受到重视 发病率高 CAP每年11.6人次/1000人(美、加，1996) 病死率高，高危人群(年龄两端、糖尿病等)中20－40％ 难治感染增多 免疫缺陷、多重耐药、医院获得感染 细菌耐药性日趋严重 抗菌药分类 抗感染药应用基本原则 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药 尽早查明感染病原，按患者感染病原微生物及药敏用药 按患者病理、生理情况用药 按药物体内、外药效和体内过程特点用药 综合患者病情、病原种类及抗菌药特点用药 抗菌药物的不合理应用 非治疗用药适应证 非预防用药适应证 药物选用不当 耐药金葡菌－第三代头孢菌素 铜绿假单胞菌－氨苄西林 肾功能减退－氨基糖苷类 肝功能减退－红霉素酯化物 抗菌药的不合理应用 剂量用法不当 头孢唑啉8g/日，哌拉西林6g/日 两种氨基糖苷类合用，疗程过长 给药方法：青霉素类一日一次 无指征 二联、三联、多联用药 频繁换药、加药(种类、剂量) 药物相互作用：哌拉西林、氨基糖苷类同瓶静滴 口服药：空腹、进餐 不合理用药后果 不良反应发生率上升 过敏反应严重者致命、肾衰 过敏反应 严重者致命、肾衰 耳毒性(先天、后天)、二重感染 耐药菌增多 大肠埃希菌 氟喹诺酮类 R50％， 氨苄西林 R80% 金葡菌 苯唑西林 R60％(上海地区细菌耐药监测，2003年) 医疗费用大幅增长 病原微生物 青霉素类 青霉素 溶链、肺炎链、草绿链、肠球菌等感染、急性扁桃体炎、肺炎、败血症、心内膜炎、脑膜炎、蜂窝织炎等 白喉、破伤风、气性坏疽、厌氧球菌等感染 耐酶青霉素 产酶葡萄球菌所致感染 苯唑西林(oxacillin,p12)氯唑西林(cloxacillin) 广谱青霉素类 革兰阳性菌＋某些革兰阴性菌 氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林 广谱青霉素类 氨苄西林（ampicillin） 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠球菌、某些大肠、奇异变形杆菌等敏感菌株所致呼吸道、胆道、尿路感染、化脑、败血症、心内膜炎等 耐药菌增多、不耐酶、皮疹等过敏反应多见 2. 阿莫西林(amoxicillin) 抗菌作用同氨苄西林 口服吸收约90%,用于敏感菌所致呼吸、尿路等感染 广谱青霉素类 羧苄西林(carbenicillin) 肠杆菌科+假单胞菌 耐药菌多、剂量大、含钠量高 4. 哌拉西林(piperacillin) 抗菌谱同羧苄西林，抗菌活性明显高于羧苄西林 5. 阿洛西林(azlocillin) 肠杆菌科、对铜绿假单胞菌作用强 6. 美洛西林(mezlocillin) 同阿洛西林，对肠杆菌科作用强 注意事项 无任何种给药途径用药前均需询问青霉素过敏史,并需先做皮试 过敏性休克一旦发生,必需就地抢救 高剂量应用时注意中枢神经系统毒性反应的发生 不可鞘内注射 头孢菌素类 第一代头孢菌素特点 对革兰阳性菌，包括产酶金葡菌作用强，仅对肠杆菌科少数细菌有效 对β－内酰胺酶的稳定性较差 具有不同程度肾毒性 对血脑屏障穿透性差 第一代头孢菌素品种比较 抗菌作用 头孢噻吩 头孢唑啉强，头孢噻啶最强 头孢氨苄 头孢拉定较弱 对β内酰胺酶的稳定性 头孢拉定相对稳定，头孢噻啶最不稳定 肾毒性 头孢噻啶最高(已淘汰) 头孢唑啉 头孢噻吩 头孢拉定 头孢氨苄均较其明显为低 临床应用 轻症感染：口服头孢氨苄、头孢拉定 重症感染：头孢唑啉、头孢噻吩 第二代头孢菌素特点 对革兰阳性菌和部分肠杆菌科细菌均具相当活性 对g+c作用与第一代相仿或略低， 对g-b作用强于第一代，差于第三代 对β内酰胺酶稳定性增高 肾毒性低 部分品种可穿透进入炎症CSF中 第二代头孢菌素品种比较 抗菌作用 头孢西丁、头孢美唑对脆弱拟杆菌等厌氧菌有抗菌活性 对β内酰胺酶稳定性 头孢孟多相对不稳定，其他稳定 血脑屏障穿透性 头孢呋辛穿透性较高(17-30%)，其次头孢西丁，头孢孟多低 头孢呋辛可用于小儿化脑 第三代头孢菌素特点 对革兰阴性杆菌，包括耐药菌具有强大抗菌作用 对革兰阳性菌作用差于第一、二代 对广谱β内酰胺酶稳定，对超广谱酶(ESBLs)不稳定 无肾毒性 可渗入炎症CSF中 第三代头孢菌素品种比较 抗菌作用 铜绿假单胞菌：头孢他啶、头孢哌酮，其他差 肠杆菌科：头孢哌酮略差，其他均强 酶稳定性：对广谱酶除头孢哌酮略差外均稳定 蛋白结合率：头孢他啶17％，曲松83－96％，