[医学]蛛网膜下腔出血诊疗指南.pptVIP

蛛网膜下腔出血引起的癫痫的治疗 2. 不建议常规长期使用抗惊厥药（Ⅲ类，B 级），但在有危险因素的患者中，如有癫痫发作史、实质血肿、梗塞或大脑中动脉动脉瘤的，可以考虑使用（Ⅱb 类，B 级）。 低钠血症和容量收缩的治疗 1. 蛛网膜下腔出血后，一般应避免给予大容量低张液体和静脉给予容量收缩（Ⅰ类，B 级）。 低钠血症和容量收缩的治疗 2. 在某些新近蛛网膜下腔出血的患者中，组合应用中心静脉压、肺动脉楔压、液体平衡和体重以监测容量状态是合理的。用等张液治疗容量收缩也是合理的（Ⅱa 类，B 级）。 低钠血症和容量收缩的治疗 3. 醋酸氟氢可的松和高张盐水用于纠低钠血症是合理的（Ⅱa 类，B 级）。 抗利尿激素分泌异常综合征 ：严格限制水的摄入 脑耗盐综合症：积极补充0.9% 生理盐水或高涨盐水 低钠血症和容量收缩的治疗 4. 在某些情况下，为了维持正常容量状态，可能需要减少补液（Ⅱb 类，B 级）。 新英格兰杂志综述 疼痛：给予吗啡 2–4 mg IV every 2–4 hr或可待因30–60 mg IM every 4 hr 防止应激性溃疡：给予雷尼替丁150 mg PO twice daily 或50 mg IV every 8–12 hr或 兰索拉唑30 mg PO daily 新英格兰杂志综述 预防深静脉血栓：使用弹力袜或给予持续肺压力装置？？？（sequential compression pneumatic devices） 动脉瘤处理后给予肝素5000 U SC three times daily 新英格兰杂志综述 血糖：维持在80–120 mg/dl，持续监测，必要时给予胰岛素注射 体温： ≤37.2°C，给予对乙酰氨基酚 (325–650 mg PO every 4–6 hr，必要时使用物理降温设备 谢谢 动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南 建议分类 Ⅰ类 有证据表明和/或普遍认同支持该措施或治疗有用、有效 Ⅱ类 关于该措施或治疗的有用性/有效性存在着证据冲突和/或意见分歧 Ⅱa 类 大多数证据或意见支持该措施或治疗 Ⅱb 类 有用性/有效性未能得到证据或意见的充分证实 Ⅲ类 有证据表明和/或普遍认同该措施或治疗无用/无效，而且某些情况下甚至可能有害 治疗建议的证据水平 A 级 资料来自于多个随机临床试验 B 级 资料来自于单个随机试验或非随机研究 C 级 专家共识 诊断/预后建议的证据水平 A 级 资料来自于多个采用参考标准进行盲法评价的前瞻性队列研究 B 级资料来自于一个单独的A 级研究或者一个或多个病例－对照研究或者采用参考标准 未进行盲法评价的的研究 C 级 专家共识 背景介绍 新英格兰杂志 2006;354:387-96 美国心脏病学会/美国卒中学会于2009年发布了动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南。 新指南体现了近几年的最新进展。 蛛网膜下腔出血的预防 1.高血压与动脉瘤性蛛网膜下腔出血之间的关系尚不确定。 然而，建议使用降压药物治疗高血压以预防缺血性脑卒中、脑出血和心、肾以及其他终末器官损害（Ⅰ类，A 级）。 动脉瘤处理前维持收缩压在90-140mmHg之间，处理后允许收缩压维持在200mmHg以下！ 蛛网膜下腔出血的预防 2.为减少蛛网膜下腔出血风险，应当戒烟，尽管这种联系的证据是间接的（Ⅱa 类，B 级）。 蛛网膜下腔出血的预防 3.在某些高危人群中筛查未破裂动脉瘤的价值尚不确定（Ⅱb 类，B 级）；新的无创性成像可用于筛查，但当临床上必须明确是否有动脉瘤存在时，导管血管造影仍是金标准。 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的自然史和结局的预防 1. 最初出血的严重程度要迅速明确，因为那是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后最有用的结局预后指标，严重依赖这一因素的分级量表有助于与家庭和其他医生一起规划未来的治疗（Ⅰ类，B 级） 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的自然史和结局的预防 2. 病例回顾和前瞻性队列研究已经显示，未处理的破裂动脉瘤中，最初24 小时内至少有3%-4%的再出血风险——这一风险有可能更高——有很高的比例在初次发病后立即发生（2-12 小时内）。此后再出血风险第一个月是每日1%-2%，3 个月后的长期风险是每年3%。因此，在怀疑蛛网膜下腔出血时，建议给予紧急评估和治疗（Ⅰ类，B 级）。 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的自然史和结局的预防 3. 将患者分诊去做动脉瘤修复时，在确定再出血风险时，要考虑以下因素：最初出血的严重程度、入院时间、血压、性别、动脉瘤的特点、脑积水、早期血管造影术、脑室引流的存在（Ⅱb 类，B级）。 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床表现和诊断 1. 蛛网膜下腔出血是一种急症，经常被误诊。患者有急性发病的严重头痛时，要