美国胸科医师学会第八届会议抗栓和溶栓相关指南.ppt

* * ACCP 8 更新要点 美国胸科医师学会第八届会议抗栓和溶栓指南 围手术期的抗栓治疗 口服维生素K拮抗剂(VKA，华法林)抗凝治疗的围手术期处理 一般术前5d停药，手术时可 INR 降至正常 若术前1－2d INR仍然≥1.5，可口服低剂量Vit K使INR降至正常。 如手术止血确切，术后12－14h 开始重新给药，不建议术后更早开始用药。 过渡治疗 机械瓣置换术后、房颤或VTE等长期抗凝治疗的患者，若血栓风险为高危或中危，建议使用过渡治疗（LMWH或UFH）。 LMWH：术前24h停用；UFH：术前4h停用 小型手术或有创手术，建议充分止血后于术后24h给药（LMWH或UFH） 大型手术或高出血风险的患者，建议确保充分止血后于48h－72h给药（LMWH或UFH） 口服抗血小板药物患者的围手术期处理 1、发生心脏事件危险不高的患者 阿司匹林和氯吡格雷术前7d停药，术后24h止血充分后给药，不建议更早开始用药，也不建议常规测定血小板功能检测来监测阿司匹林或氯吡格雷的抗栓作用 口服抗血小板药物患者的围手术期处理 2、心脏事件高危险患者（除外PCI） 计划进行非心脏手术，建议不停用阿司匹林，而氯吡格雷至少停用5d，最好10d。 计划进行心脏手术，一般不停用阿司匹林，但需停用氯吡格雷5－10d；若停用阿司匹林，应术后6－48h重新给药。 口服抗血小板药物患者的围手术期处理 3、经皮冠脉血运重建治疗（PCI）的患者 植入裸金属支架术后6周内，植入药物涂层支架12个月内，如需进行外科手术，建议围手术期继续使用阿司匹林和氯吡格雷 如患者进行小型牙科手术（拔牙）、小型皮肤科操作、白内障手术等创伤较小手术时： VKA－－建议继续服用 阿司匹林－－建议继续服用 氯吡格雷－－参照外科手术患者的建议 需要紧急手术或介入治疗的患者 VKA－－因急诊手术而需紧急逆转抗凝的患者，建议静脉或口服维生素K，或输注干冻血浆或凝血酶原浓缩物 阿司匹林和/或氯吡格雷－－进行外科手术或围手术期有威胁生命的出血风险，建议输血小板或止血药物 HIT的预防和治疗 Heparin-induced thrombocytopenia HIT的预防和治疗 接受肝素类抗凝治疗的患者，应该监测血小板计数，包括基线和用药24h后 外科手术后的患者危险最高，隔天复查血小板 内科患者包括介入术中使用冲击剂量肝素的患者，每2－3天复查血小板计数 HIT的预防和治疗 高度怀疑HIT的患者，无论是否发生血栓并发症 停用LMWH、UFH或VKA并应用非肝素类药物替换 常规筛查深静脉血栓 当血小板计数恢复至150×10^9/l，可考虑小剂量VKA，当INR达标后，停用非肝素类抗凝剂 HIT的预防和治疗 HIT急性期的患者面临心脏或血管等外科手术时，可依次采取下列措施： 推迟手术至HIT抗体转阴 或应用比伐卢定 或应用肝素加抗血小板药依前列醇 或肝素加替罗非班 没有活动性出血，不建议输血小板 静脉血栓栓塞症（VTE）的预防 静脉血栓栓塞症（VTE）的预防 VTE的预防以抗凝为主； 机械预防有效，但仍逊于预防性抗凝治疗，如骨科手术伴高出血风险的患者，可选择机械预防措施—静脉足泵或间断气囊压迫，一旦出血风险降低，建议应用药物治疗 外科患者预防适应证扩大，预防时间更长 增加对大型胸科手术、CABG和肥胖手术患者的建议，应常规采取预防，包括LMWH、肝素和磺达肝癸钠。 高出血风险的患者，建议最佳使用机械性预防措施—弹力袜、静脉足泵和或间断气囊压迫。 大型普外科手术和高危妇产科手术的患者，建议预防血栓直至出院，其中高危患者预防性抗凝至出院后 28d。 磺达肝癸钠的证据增加 ACCP7中，磺达肝癸钠仅为骨科手术后VTE预防的适应征。 ACCP8中，磺达肝癸钠用于外科手术适应征扩大，且多数为IA或IC类推荐，包括中危和高危的普通外科手术、血管外科手术、高危妇产科手术、泌尿科手术、腹腔镜手术、肥胖手术和胸科手术患者。 肿瘤患者的新增建议 接受化疗或激素治疗的患者，不建议常规进行预防性抗凝作为VTE的一级预防（IC）。 LMWH可能对肿瘤患者的长期生存有益，甚至抑制肿瘤的转移，但指南不建议常规应用预防性抗凝治疗来改善患者的生存率。 深静脉血栓急性期治疗 出血风险低的患者首选导管溶栓；如不能进行导管溶栓，可采取静脉溶栓；所有溶栓后患者需进行长期的抗凝治疗。 溶栓适应征：髂股静脉血栓，症状14天，预期寿命一年以上，出血风险低的患者。 成功溶栓后的患者，建议通过球囊扩张或植入支架去除静脉血栓病变，可联合手术方法去除血栓。术后也需长期抗凝。 静脉血栓切除手术的适应征：急性髂股静脉血栓，症状7天，预期寿