年牙科保险福利.pdf

Alliance CompleteCare (HMO) 2010 年牙科保險福利 Alliance CompleteCare 2010 年牙科保險福利 目錄 簡介i 致Alliance CompleteCare 計畫成員重要通知i $0 保險費 共付額 未如約赴診 免費口譯服務 冤情申訴與上訴ii 緊急牙科治療 iii 牙科保險金額一覽表- $0 計畫成員共付額1 額外的牙科保險福利 - 計畫成員共付額相當於50%5 另選牙科治療材料11 除外條款12 限制條款12 常用牙科術語定義13 此文件還備有其他版本格式與文本，可供索取。 If you need help reading this document or have questions, please call 1-877-585-7526. (TTY 1-888-747-1574) Si necesita ayuda para leer este documento o tiene dudas, llame al 1-877-585-7526. (TTY 1-888-747-1574) 假如您看不懂本文件或者有任何疑問，請致電服務部，電話 1-877-585-7526 。 (TTY 1-888-747-1574) Neáu quyù vò caàn ñöôïc giuùp ñôõ ñeå ñoïc taøi lieäu naøy hoaëc coù thaéc maéc, xin goïi soá 1-877-585-7526. (TTY 1-888-747-1574) 簡介 歡迎您使用 Alliance CompleteCare 的服務；本計畫是與 Medicare 簽約的健康保 險計畫之一。我們很高興能為您提供 2010 年牙科保險福利。我們已選擇由 LIBERTY Dental Plan 為您提供上述保險福利服務。LIBERTY 有一個大型牙醫服 務網絡為您提供服務。本手冊中含有保險福利說明，以及您需要瞭解的牙科保險福 利其他相關資訊。請仔細閱讀此說明冊。 如果您對牙科保險福利有任何疑問，請聯絡︰ LIBERTY Dental Plan 計畫成員服務處專線的免費電話號碼是 1-888-703-6999 （TTY 專線號碼是 1-800-735-2929 ） 週一至週五，早上8:00 點至下午5:00 點 下面向您介紹開始使用LIBERTY Dental Plan 服務的三個簡單步驟︰ • 第1步：從LIBERTY服務網絡範圍內的牙醫中選擇一位牙醫。您的一切常規 牙科治療服務均須由LIBERTY的牙醫提供。如需在當地找一位牙醫，請致 電LIBERTY ，也可在/acc網站上查找。或者查閱 您的牙科保健服務機構通訊錄。 • 第 2 步：打電話請 LIBERTY 協助安排一次預約，或者打電話與某位 LIBERTY 牙醫直接聯絡。在您打電話與牙醫診所預約門診時，請務必講明 您是LIBERTY 的計畫成員。 • 第 3 步：請仔細閱讀此手冊的內容，並在您赴牙科門診時隨身攜帶。此手 冊向您說明本計畫為您提供的保險福利以及您應承擔的保險共付額（實付費 用）。如果您有任何疑問或者不理解您的保險福利，請致電 LIBERTY ，電 話號碼是：1-888-703-6999 。 該計畫的工作人員將樂於為您提供幫助。 致Alliance CompleteCare 計畫成員重要通知 $0保險費 您不必支付Alliance CompleteCare計畫保險月費。由於您享受Medi-Cal福利，已 經為您支付Medicare B部份計畫的保險費。